Opgedeelde trombosezorg aan vooravond van complicerende trends

Bloedstolling is een cruciaal onderdeel van het lichamelijk mechanisme voor het voorkomen van bloedverlies. Het is een buitengewoon complex proces waar een groot aantal eiwitten – de zogenaamde stollingsfactoren – bij betrokken zijn. Bij een juiste bloedsamenstelling kunnen die stollingsfactoren iemands leven redden. Een onbalans kan echter leiden tot een verhoogde kans op bloedingen als er sprake is van te weinig van deze factoren. Anderzijds kan een overdaad aan stollingsfactoren overmatige stolselvorming in de aderen tot gevolg hebben; dit heet ook wel trombose. Deze stolsels kunnen een bloedvat afsluiten, waardoor het gebrek aan bloedtoevoer schade aanricht aan de weefsels die de (slag)ader van bloed voorziet. Zo zijn alarmerende aandoeningen als herseninfarct, hartinfarct en longembolie het gevolg van trombose.

In de trombosezorg proberen specialisten deze stolselvorming te voorkomen en te verhelpen. Deze zorg was decennialang op min of meer dezelfde wijze ingericht, waarbij huisartsen, specialisten en trombosediensten relatief afgebakende rollen in het zorgproces vervulden. De laatste jaren is de trombosezorg echter aan enorme ontwikkelingen onderhevig en staan specialisten voor enkele belangrijke beslissingen. In een bijzonder viergesprek vertellen Hugo ten Cate (hoogleraar interne geneeskunde, Maastricht UMC), Menno Huisman (hoogleraar interne geneeskunde, Leiden UMC), Martin Hemels en Hans Bosker (cardiologen, Rijnstate) over het kruispunt waarop de trombosezorg zich momenteel bevindt.

Uiteenlopende oorzaken trombose

De eerste ontwikkeling is de verwachte stijging van het aantal trombosegevallen. Dit is voor een groot deel een gevolg van de vergrijzing van de bevolking; de kans op trombose stijgt namelijk naarmate iemand ouder wordt. Hoewel leeftijd dus invloed heeft, zijn de exacte oorzaken van trombose nog altijd niet volledig in kaart gebracht. Ten Cate: “Het is wel bekend dat erfelijkheid een rol speelt, zoals de ‘Factor V Leiden-mutatie’ die een verhoogde neiging tot bloedstolling tot gevolg heeft.” Ten Cate legt uit dat er tevens enkele verworven oorzaken bestaan, die in een ongelukkige samenloop van omstandigheden kunnen leiden tot trombose. “Het gebruik van de anticonceptiepil kan de boosdoener zijn. Of een lange vliegreis. Ook roken heeft een slechte invloed op de staat van de aderen. Trombose is vaak een samenspel van verschillende factoren die uiteindelijk allemaal van belang zijn.”

Toch is de aandoening niet uitsluitend het gevolg van erfelijkheid en beïnvloedbare omgevingsfactoren, vertelt Huisman. Ook andere ziekten kunnen namelijk leiden tot trombose. “Van kanker is bijvoorbeeld bekend dat het invloed heeft op de bloedsamenstelling en daarmee kan zorgen voor een verhoogde stollingsneiging. Daarnaast kan chemotherapie de wand van een ader beschadigen en daarmee trombose in de hand werken.” Ook Bosker wijst op de negatieve invloed van andere aandoeningen. Zo kan een hartritmestoornis, het zogeheten atriumfibrilleren, eveneens een oorzaak zijn van trombose.

“Normaal gesproken ‘knijpt’ de voorkamer van het hart – het linker atrium – zich leeg, hetgeen zorgt voor een gezonde bloedstroom in het atrium. Bij atriumfibrilleren ‘knijpt’ het atrium niet goed meer samen.” Een deel van het bloed blijft daardoor achter in met name een aanhangsel in de boezem van het hart, het zogeheten hartoor. Bosker vervolgt: “Een verminderde bloedstroom en het achterblijven van bloed in het atrium kan op den duur leiden tot de vorming van bloedstolsels. Deze kunnen door de bloedstroom worden meegenomen en vastlopen in bijvoorbeeld de hersenbloedvaten en daarmee een herseninfarct veroorzaken.”

Behandelen met antistollingsmedicatie

Om die stolselvorming te bestrijden, gebruiken specialisten medicijnen die het stollingsvermogen van het lichaam beïnvloeden. Dat is echter niet zonder gevaar: te veel antistollingsmedicatie kan het risico op bloedingen verhogen, terwijl te weinig medicatie leidt tot onderbehandeling. Het toedienen van de juiste hoeveelheid medicatie is daarom van levensbelang. De trombosediensten zijn sinds jaar en dag meesters in deze evenwichtsoefening: samen met patiënten maken zij periodiek de balans op en begeleiden zij bij het toedienen van de medicatie. Dit doen zij door de stollingswaarde van het bloed (de INR-waarde) te controleren en daar de hoeveelheid medicijnen op af te stemmen. Dit is van belang bij de patiënten die zogeheten vitamine K-antagonisten (VKA) gebruiken, een decenniaoud middel dat de aanmaak van stollingsfactoren afremt en daarmee verdere aanwas van bloedstolsels voorkomt. Dit geeft het lichaam de gelegenheid om de stolsels eigenhandig ‘op te ruimen’.

Met zo’n 400.000 Nederlandse VKA-gebruikers wordt het nut van de expertise van trombosediensten in een klap duidelijk. Toch vertelt Ten Cate dat er momenteel een kentering plaatsvindt: het aantal gebruikers zou jaarlijks met 10 tot 15 procent afnemen. “Dit heeft te maken met de exponentiële groei van andere medicatie, de zogeheten Niet vitamine K afhankelijke Orale Anticoagulantia (NOACs of DOACs). Die medicijnen worden voorgeschreven in een vaste dosering en daardoor is de controle van de INR-waarde niet noodzakelijk.” De NOACs zijn vergelijkbaar effectief aan VKA, maar gaan gepaard met minder risico op met name een hersenbloeding. Toch kleven er wel degelijk nadelen aan de opkomst van deze medicatie en die vormen dan ook de belangrijkste reden voor het dilemma waar trombosespecialisten momenteel hun hoofd over breken.

Antistollingsparadox

Doordat de NOACs minder controle van zorgspecialisten vereisen, dreigt het zicht op de veelal oudere patiëntengroep te worden verloren. Dit terwijl deze kwetsbare populatie gebaat is bij een periodieke vorm van toezicht. Niet alleen vanwege hun lichamelijke gesteldheid, maar ook door een zekere tegenstrijdigheid die inherent is aan het gebruik van antistollingsmedicatie. Hemels legt dit uit: “Een patiënt ziet niet wat hij of zij met de medicatie voorkomt, maar kan wel nadelen als een bloedneus of blauwe plek ervaren. Deze ‘antistollingsparadox’ vormt daardoor een belangrijk risico voor de therapietrouw onder patiënten.” Een indirect gevolg van deze paradox is een kans op onderbehandeling als gevolg van terughoudendheid onder huisartsen bij het voorschrijven van de medicijnen. De patiënten op hun spreekuur klagen immers vooral over de eventuele bijwerkingen en zijn zich maar beperkt bewust van de (onzichtbare) voordelen, wat bij huisartsen kan leiden tot aarzeling bij de behandeling.

Ditzelfde geldt voor het deel van de patiënten dat afhankelijk is van VKA en niet in aanmerking komt voor NOAC-medicatie. Zij staan onder periodiek toezicht, maar dit staat door de verminderde vraag onder druk. Door het verdwijnen van vestigingen is het immers goed mogelijk dat patiënten in de toekomst minder gemakkelijk hun weg vinden naar een lokale trombosedienst. Ten Cate vreest dan ook voor de toekomstige kwaliteit van de trombosezorg: “De diensten beschikken over een schat aan ervaring en kennis. Als de vraag naar de diensten door de opkomst van nieuwe medicatie afneemt, kan al die deskundigheid verloren gaan.” En daarmee verdwijnt niet alleen een hoop kennis, ook zorgen de ontwikkelingen mogelijk voor een verhoogde werkdruk voor huisartsen en specialisten.

Anderhalvelijnszorg

Huisman denkt dat uitvoerige samenwerking cruciaal is bij het handhaven van de zorgkwaliteit. “Om de expertise in stand te houden moeten we werken met regionale expertisecentra, waar de trombosediensten aan deel kunnen nemen. Als onderdeel van een samenwerkingsverband zijn diverse specialisten daarom – in samenwerking met de huisartsen – bezig met het maken van landelijke, transmurale afspraken.” Bosker vult aan: “In een expertisecentrum kan iedereen terecht voor informatie. Hierdoor blijft de deskundigheid behouden en houden artsen zicht op hun patiënten door controles volgens gezamenlijke afspraken vanuit dit expertisecentrum. Uiteindelijk stijgt hiermee de kwaliteit van de trombosezorg en dat is voor iedereen natuurlijk het gemeenschappelijke
doel.”