Richtlijnen rondom NOAC’s verschillen

Volgens de richtlijnen van cardiologen en huisartsen zijn zij het niet eens over het gebruik van nieuwe antistollingsmiddelen.

Boezemfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij de boezems minder efficiënt werken omdat de frequentie van pompen niet goed geregeld is. Hierbij ontstaat ook het risico op bloedstolsels in de boezems van het hart, met alle gevolgen van dien.

Om deze risico’s te beheersen wordt antistollingstherapie voorgeschreven. De sterkste manier om bloed te verdunnen was vijftig jaar lang met vitamine k-antagonisten, maar het middel laat zich lastig instellen. Sinds kort bestaan de NOAC’s (Nieuwe Orale Anti Coagulantia) als goed alternatief. Inmiddels zijn drie NOAC’s op de markt. Uitgebreide studies met deze producten tonen aan dat ze, in vergelijking met de aloude vitamine k-antagonisten, even effectief zijn in het voorkomen van stolsels, waarschijnlijk veiliger zijn en het aantal hersenbloedingen reduceren, zonder dat controles bij de thrombosedienst nodig zijn. Toch zijn in Nederland huisartsen en cardiologen het volgens hun onlangs aangepaste richtlijnen niet met elkaar eens over de toepassing van de NOAC’s, en dat is een gemiste kans.

Verschillen

De cardiologen volgen de internationale richtlijn (ESC Guideline) die door de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC) wordt onderschreven. Deze richtlijn geeft een prominente plaats aan het gebruik van NOAC’s. In de NHG-richtlijn van de huisartsen wordt echter zeer terughoudend gereageerd op het voorschrijven van deze middelen. Cardioloog Ad Bakx van het Amsterdamse Boven IJ Ziekenhuis: “Huisartsen mogen de NOAC’s niet eens voorschrijven volgens deze richtlijn. Andere antistollingsmiddelen wel. Er is angst voor nieuw, de opvatting in de richtlijn van de huisartsen is dat de nieuwe middelen zich nog moeten bewijzen. Maar er is volgens mij niet zoveel tegen om de NOAC’s te gebruiken, behalve dat het om een nieuw middel gaat. Ziekenhuizen, huisartsen en ambulancediensten moet je vertrouwd maken met het feit dat mensen deze middelen gebruiken. Daar is vorig jaar een leidraad voor ontwikkeld, zodat er een goed protocol ligt en iedereen houvast heeft. Ik begrijp dat het gefaseerd wordt ingevoerd. Maar op dit moment is die in Nederland geïntroduceerd en dan lijkt mij dat er geen reden meer is om een verschil te maken tussen het voorschrijven door de eerste en tweede lijn.”

Samenwerken

De terughoudendheid in de richtlijn voor huisartsen zou kunnen leiden tot verwarring en het onthouden van deze medicijnen aan sommige mensen. Terwijl er een groot voordeel is, namelijk dat men zich niet meer hoeft te laten controleren bij een trombosedienst of door middel van zelfmeting. “Ik zou daarnaast pleiten voor een goede lokale afstemming in het beleid tussen huisarts en cardioloog. Je moet het uiteindelijk samen oplossen. Iedere patiënt met boezemfibrilleren zou minstens eenmaal een echocardiogram moeten krijgen, want daardoor wordt op eenvoudige wijze een schat aan informatie verkregen.” Een ‘Dappere Dokter’ overweegt de patiënt voor verdere behandeling terug te verwijzen naar de huisarts, wat een enorme kostenbesparing kan betekenen. Maar dat kan nooit lukken als de huisarts geen NOAC’s mag voorschrijven, kortom op dit gebied dienen de richtlijnen van eerste en tweede lijn op elkaar afgestemd te worden. Tijd voor ontschotting van de zorg.