Innovaties in behandeling Pulmonale Arteriële Hypertensie

Het onderzoek naar verbetering van de zorg rondom de zeldzame ziekte Pulmonale Arteriële Hypertensie draait volop.

Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) is een zeldzame aandoening waarbij de bloeddruk in de longslagaders te hoog is. De vertakkingen van de longslagaders zijn vernauwd, met een stijging van de bloeddruk in de kleine bloedsomloog als gevolg.

Daardoor krijgt het hart het steeds moeilijker om bloed door de longen te pompen, zodat het bloed minder rijk aan zuurstof is. Ter compensatie gaat de rechterhelft van het hart zich vergroten, wat uiteindelijk tot hartfalen leidt. Onbehandeld sterven de meeste PAH-patiënten binnen een paar jaar.

Toch progressie in PAH behandeling

Hoewel ongeneeslijk, is de laatste jaren toch progressie geboekt in de behandeling van de ziekte. Prof. dr. Vonk Noordegraaf, hoofd van de afdeling longziekten van het VUmc te Amsterdam, vertelt dat de behandeling van PAH vanaf 1997 een aanvang nam. “Op dat moment was de prognose voor patiënten minder dan drie jaar.

Een deel van de patiënten met wie we toen de behandeling zijn gestart, leeft nu nog. We hebben door de jaren heen inmiddels duizenden patiënten gezien en kunnen concluderen dat de overlevingskans nog steeds verbetert.”

Prof. Vonk Noordegraaf nuanceert dat het nog altijd om een progressief dodelijke ziekte gaat. “Een prognose verbetering met 5 jaar is dan nog steeds niet veel. Toch boeken we progressie. In vergelijking met een aandoening als longkanker is het al een enorme verbetering.”

Grote rol MRI

De verbeteringen zijn voor een essentieel deel toe te schrijven aan medicamenten en combinaties daarvan. “Sommige patiënten zijn in de tijd zelfs stabiel gebleven. Voor zover we kunnen zien, zouden zij best oud kunnen worden.

Maar er is een grote groep patiënten die langzaam maar zeker verslechtert”, constateert prof. Vonk Noordegraaf. Om de grootte van deze groep terug te dringen, is een vroege diagnose belangrijk. Een ander essentieel punt is het bijtijds constateren van een verslechtering voordat deze zich klinisch manifesteert.

Beeldvormende technieken van het hart, met name MRI, worden meer en meer ingezet om vroege signalen van ziekteverslechtering op te pikken. Dit is onder andere belangrijk om bijtijds therapie te kunnen bijstellen en indien dit niet meer mogelijk is om zo snel mogelijk op de longtransplantatielijst te komen, waarvoor momenteel een wachtlijst van enkele jaren geldt.

Een longtransplantatie is vooralsnog de enige manier om te genezen van PAH. “We zoeken naar symptomen van verslechtering van de ziekte voordat ze zich klinisch manifesteren”, beschrijft de professor de uitdaging.“ En dat lukt. We gaan deze patiënten steeds beter herkennen voordat ze klinisch slecht worden. De MRI is daarbij belangrijk.”

PAH patiënten voortdurend screenen

Het is belangrijk om de combinatie-behandeling vroegtijdig in te zetten. “Ook hierbij geldt dat we snel moeten anticiperen op tekenen van verslechtering. Het vroege herkennen van de verslechtering is én voor de combinatie-behandeling én voor de transplantatielijst van vitaal belang.”

Een voortdurende screening is nog belangrijker dan aanvankelijk gedacht werd, omdat de patiënt zelf de verslechtering van zijn of haar toestand niet eens hoeft te op te merken. “Er zijn allerlei mechanismen in het hart, waardoor een patiënt lang op het bekende niveau kan presteren met weinig symptomen, terwijl het hart zelf inmiddels alle zeilen moet bijzetten om de verlangde prestatie te kunnen leveren.

Dat heb je als patiënt zelf niet in de gaten.” Ook hier geldt dat een vroege diagnose en/of vaststelling van verslechtering essentieel zijn. Een vroege diagnose is lastig. Klachten als vermoeidheid en kortademigheid zijn behoorlijk algemeen en zijn voor veel patiënten én huisartsen lastig te herkennen.

Er is sprake van een zogenoemde patient delay: het kost tijd voordat de patiënt met zijn of haar klachten naar de huisarts gaat. Mensen in de risicogroep moeten uiteraard extra zorgvuldig worden gescreend en gevolgd.

Andere daarmiddelen

Veel middelen waren er tot dusver op gericht om de longvaten te verwijden. Een belangrijke innovatie is dat er nu ook middelen komen die het hart an sich sterker maken, zodat het hart beter bestand is tegen de hoge belasting en hartfalen zo lang mogelijk uitgesteld kan worden.

In het VUmc wordt veel onderzoek gedaan met therapieën op dit gebied. Sommige blijken effectief te zijn. “We leren hoe de mechanismen werken om het hart in goede conditie te houden. Het geeft ons een aanknopingspunt om mensen die redelijk stabiel zijn ook stabiel te houden.”

De meeste therapie was tot nu gericht op vaatverwijding. “Je komt met de individuele middelen en combinaties wel een eind, maar het brengt geen genezing. Je zult moeten gaan kijken naar de vaatwand. Daar speelt het ziekteproces zich immers af.

Dat betekent dat je op het niveau van de moleculaire regulatiesystemen van de vaatwand gaat zitten. Dat leidt tot een heel ander type medicijnen, een hele uitdaging.” In een internationale samenwerking wordt op dit gebied de nodige vooruitgang geboekt.

Multidisciplinair team

Zoals gedefinieerd in de internationale guidelines bestaat een PH-team uit een longarts, cardioloog, reumatoloog en met daarnaast een PH-verpleegkundige. “Ook een geneticus maakt deel uit van het team. Het team is de afgelopen jaren meer volwassen geworden, met ondersteuning van psychosociale hulp, maatschappelijk werk en zo nodig een betrokken psychiater.”

Een organisatorische verbetering zou nog gemaakt kunnen worden door het opzetten van een gedegen diagnostisch netwerk in en met de Nederlandse ziekenhuizen. In ieder ziekenhuis zouden een longarts en cardioloog geïnteresseerd moeten zijn en op de hoogte van het ziektebeeld, en als een team kunnen werken.

Zo ontstaat overal in de regio een diagnostisch vangnet. Een aantal ziekenhuizen heeft dit al, maar het kan verder uitgebreid worden met hulp en ondersteuning vanuit de expertisecentra.

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven varieert nogal onder PH-patiënten. “Eigenlijk moet je zeggen dat we er onvoldoende in slagen om bij de meerderheid van patiënten de kwaliteit van leven op een goed niveau te krijgen. Ik bedoel dan het volledig participeren in de samenleving.

Het doel van de behandeling is momenteel zodanig dat een patiënt alleen klachten krijgt bij een behoorlijke inspanning. We krijgen lang niet alle patiënten op dat niveau.” Toch vertonen PH-patiënten over het algemeen een groot aanpassingsvermogen: ze passen zich aan aan de status van de ziekte. Maar er is nog wel een slag te maken.