Trombosezorg in transitie

Bloed kan stollen en dat is maar goed ook: in het geval van verwonding zorgt het ingenieuze systeem van bloedstolling er simpelweg voor dat we niet doodbloeden. Maar de medaille kent een keerzijde, want bloedstolling komt ook voor zonder dat er sprake is van een verwonding met bloeding. In het hart of in een bloedvat ontstaat dan een trombus (bloedpropje). Trombose leidt ertoe dat een bloedvat geheel of gedeeltelijk wordt afgesloten. Dit kan bijzonder pijnlijk en hinderlijk zijn en is bovendien gevaarlijk.

Arteriële en veneuze trombose

Er is een verschil tussen arteriële (slagaderlijke) trombose enerzijds en veneuze (aderlijke) trombose anderzijds. Veneuze trombose komt vaak voor in de benen en longen, en wordt een trombosebeen dan wel longembolie genoemd. Een trombosebeen is dik, glanzend en rood omdat de afvoer van bloed terug naar het hart door de trombus belemmerd is. Als een trombus losschiet uit het been en vastloopt in de longen is sprake van een longembolie. Dit geeft benauwdheid en pijn, en kan zelfs levensbedreigend zijn. De arteriële variant is eveneens gevaarlijk. De toevoer van zuurstofrijk bloed naar bijvoorbeeld de benen is geblokkeerd, wat leidt tot wat de volksmond etalagebenen noemt.

Gevaarlijker nog is een arteriële trombose van het hart of de hersenen, wat kan leiden tot een hartinfarct of CVA (Cerebraal Vasculair Accident of beroerte). Dr. Marieke Kruip, hematoloog in het Erasmus MC, vertelt dat een arteriële trombus van een andere samenstelling is dan een veneuze trombus. “En ze moeten dus ook verschillend benaderd worden. Het zijn twee gescheiden werelden.”

Stollingssysteem

Trombose is in feite een pathologische stolling. Bij de stolling spelen de bloedplaatjes en stollingseiwitten een rol. Samen zorgen ze ervoor dat ‘gaten’ in de bloedbaan worden afgedicht. “Maar een ziek bloedvat kan de zaak in het honderd sturen”, vertelt professor dr. Freek Verheugt. Ondanks zijn pensioen is hij nog altijd als cardioloog verbonden aan het OLVG. Hij doet veel onderzoek naar trombose. “Slagaderverkalking bijvoorbeeld kan door het stollingssysteem opgevat worden als een defect. Zo ontstaat in het bloedvat een stolsel met alle mogelijke gevolgen van dien.” Het bloed kan ook gaan stollen als de bloedstroom zeer traag is, bijvoorbeeld bij bedlegerige mensen of als gevolg van atriumfibrilleren. Trombose is daarnaast een aandoening van de ouder wordende mens.

VKA’s en NOAC’s

Er is derhalve alle reden om trombose uiterst serieus te nemen. En voorkómen is beter dan genezen. “Bewegen, bewegen en bewegen”, is het advies van Verheugt. Maar wat als bewegen niet kan? Dan is het zaak om de andere factoren te beïnvloeden. Dat kan met een ‘simpel’ aspirientje, dat de werking van bloedplaatjes gedeeltelijk lamlegt. Zo is het risico op een hart- of herseninfarct te verlagen. De stollingseiwitten zijn te beïnvloeden met zogenoemde vitamine k-antagonisten (VKA’s). Jarenlang was dit het enige (en effectieve) middel, maar sinds enkele jaren zijn daar de NOAC’s (non-vitamine k-antagonisten orale anticoagulantia) of DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia) bijgekomen. Vitamine k-antagonisten laten zich lastig instellen en in Nederland is voor de begeleiding daarvan een uitgebreid netwerk van trombosediensten ontstaan.

NOAC’s zijn veel makkelijker in te stellen, ze werken direct en zijn ook veel sneller uitgewerkt in vergelijking met VKA’s. Voor een operatie is dat een voordeel: een patiënt kan een dag voor de operatie stoppen met de NOAC’s, bij VKA’s is dat meerdere dagen. De hogere kosten van NOAC’s en wat terughoudendheid voor nieuwe middelen bij sommige artsen, hebben de doorbraak van de NOAC’s niet tegen kunnen houden. Omdat minder begeleiding en ondersteuning nodig is, heeft de komst van deze nieuwe middelen grote gevolgen voor de organisatie van de trombosezorg.

Opties in behandeling

Kruip doet veel onderzoek naar trombose. Het grootste voordeel van de komst van de NOAC’s vindt zij dat er nu wat te kiezen valt. Er zijn meer opties in de behandeling, je kunt een andere koers varen als dat nodig is. “Afhankelijk van de patiënt die voor je zit, kun je zo een passende behandeling aanbieden.” Wel vindt Kruip dat de vorm waarin de zorg geboden wordt, niet alleen moet bestaan uit digitale uitleg of ondersteuning. Een persoonlijk gesprek of informatie op papier moet ook voorhanden blijven. Handige app’s en digitale tools om tot een beslissing te komen of de zorg te begeleiden zijn sterk in opkomst, maar zijn niet voor alle patiënten een uitkomst.

Zoals gezegd is trombose in veel gevallen een aandoening van de ouder wordende mens en niet iedereen wil graag de eigen regie voeren. Kruip ziet dat trombosediensten in beweging komen. Zo is het goed dat in de huidige tijd van transitie de trombosezorg opnieuw wordt bekeken: kunnen dingen anders of beter geregeld worden? De noodzaak tot innovatie in de trombosezorg was jarenlang niet echt aanwezig, maar met de huidige ontwikkelingen is een en ander in een stroomversnelling gekomen.

Patiëntparticipatie

Naast de komst van nieuwe geneesmiddelen zijn andere ontwikkelingen mede reden om de trombosezorg te reorganiseren. Professor Saskia Middeldorp, internist-vasculair geneeskundige in het AMC, heeft een bijzondere belangstelling voor optimale trombosezorg. De rol van de patiënt zelf valt daarbij niet te onderschatten. “Essentieel voor goede zorg is het centraal stellen van de patiënt, ongeacht wie die zorg biedt. Patiëntparticipatie is nu een integraal onderdeel van de nieuwe richtlijn Antitrombotisch Beleid. En de arts moet dus ook met de patiënt in gesprek gaan omtrent de behandeling”, stelt ze. Dat betekent wel dat voorlichting beter gestructureerd moet worden, bijvoorbeeld als het gaat om de vraag of behandeling van trombose of longembolie na drie maanden gestopt kan worden, of juist door moet gaan.

Ketenzorg

In de ketenzorg is het zaak om de huisartsen, dus de eerstelijnszorg, beter te begeleiden. Met een werkgroep met vasculair geneeskundigen en huisartsen wil Middeldorp onderzoeken of er een betere taakverdeling kan komen voor begeleiding van patiënten die antistolling gebruiken op de lange termijn. “Natuurlijk blijven mensen ook naar de trombosedienst gaan, maar voor mensen die de nieuwe middelen gebruiken is dat echt niet nodig.” Langdurige behandeling en de bewaking van therapietrouw zou goed ondergebracht kunnen worden bij de eerstelijnszorg, met goede afspraken over eventuele terugverwijzing naar de specialist. Daarvoor zal de keten inderdaad wel geoptimaliseerd moeten worden. In sommige regio’s spelen de trombosediensten een rol bij cardiovasculair risicomanagement, afhankelijk van lokale afspraken tussen de diverse ketens.