Er valt te kiezen bij borstreconstructie

Wanneer een vrouw borstkanker heeft, betekent dit veelal dat de borst(en) deels of geheel verwijderd moeten worden. In deze gevallen kan gekozen worden voor borstreconstructie, waarbij deze operatie direct of later uitgevoerd kan worden, en waarbij lichaamseigen en/of lichaamsvreemd materiaal gebruikt kan worden. Tegenwoordig zijn er vele opties wat betreft borstreconstructie. Niet iedereen is hiervan op de hoogte. Hoog tijd voor een overzicht dus.

Voorheen, wanneer iemand borstkanker had, werd de borst geamputeerd en werd de patiënt vervolgens naar huis gestuurd om hiervan te genezen, vertelt Dennis Goossens, plastisch chirurg bij het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en landelijk expert op het gebied van borstreconstructies. “De patiënt mocht blij zijn dat ze de kanker had overleefd en dat ze kon blijven leven. Pas na de genezing van de operatie werd besproken of er wel of geen behoefte was aan borstreconstructie.” Deze borstreconstructie vond dus later plaats: een uitgestelde reconstructie.

Borstsparende operatie

In Nederland wordt nu altijd eerst gekeken of een borstsparende operatie mogelijk is. Bij sommige tumoren bestaat de mogelijkheid om een deel van het borstweefsel te behouden. In deze gevallen wordt alleen de tumor verwijderd. Het ‘gat’ dat overblijft moet door de chirurg gedicht worden, legt Goossens uit. “Dit kan enkel door het verplaatsen van eigen weefsel, dus de grootte van de tumor en de grootte van de borst bepalen of een borstsparende operatie mogelijk is.” De plaats van de tumor heeft hier ook invloed op; er zijn gunstige en minder gunstige gebieden.

Het weefsel dat gebruikt wordt om de vorm van de borst te behouden, komt van dezelfde borst. Als gevolg hiervan wordt het volume van deze borst kleiner. Wanneer het volumeverschil erg groot is, wordt buiten de borst gekeken voor opvullend weefsel, zoals van de buik of vanuit de okselregio. Er is echter ook een nieuwe, nog niet uitontwikkelde methode: lipofilling. Wanneer weefsel (vet) verplaatst moet worden, wordt het gehele volume in één keer verplaatst, waarna kleine bloedvaatjes worden aangesloten worden ten einde het levensvatbaar te houden, aldus Goossens.

Bij lipofilling worden afzonderlijke vetcellen geoogst, welke vervolgens op een andere plek ingebracht worden. Deze techniek kan gebruikt worden na een borstsparende ingreep om de contourdefecten te egaliseren, maar kan ook worden ingezet na bestraling, om de nadelige effecten van littekenweefsel te verzachten of te verminderen.

Diverse borstreconstructiemethoden

Het is niet altijd mogelijk om voor een borstsparende operatie te kiezen, omdat het type tumor of de locatie dit niet toelaat. Wanneer dit het geval is, zal een amputatie noodzakelijk zijn. Een volledige amputatie van de borst, waarbij ook de huid verwijderd wordt, is niet meer de normale gang van zaken. “Borstkanker ontstaat niet in de huid, dus moet je die wel weggooien? Het is een van de bouwstenen voor een nieuwe borst.”

Om een borst te reconstrueren, zijn twee bouwmaterialen nodig: een envelop (een hoeveelheid huid) en volume (voor in de envelop). Om deze reden wordt nu eerst gekeken of kan worden volstaan met het verwijderen van enkel de borstklier, waarbij men de huid en spier kan behouden voor de reconstructie. Om het afsterven of verschrompelen van de huid te voorkomen, vindt deze reconstructie direct plaats. Het volume dat wordt geplaatst, kan bestaan uit een prothese, lichaamsvreemd materiaal, maar ook uit lichaamseigen materiaal, zoals buik- of bilvet.

In sommige gevallen zal niet voldoende huid achterblijven voor het direct maken van een nieuwe borst. Om dit op te vangen kan men de bestaande huid oprekken door middel van een tissue expander. Een tweede optie is het gebruiken van huid van bijvoorbeeld de rug. Nadat de huidenvelop gevormd is, kan in een volgende operatie het volume worden geplaatst. Bij deze uitgestelde operatie bestaat ook de keus tussen een autologe (lichaamseigen materiaal) en heterologe (lichaamsvreemd materiaal) reconstructie.

Prothese bedekken met biologisch materiaal

Wanneer gekozen wordt voor een directe reconstructie met een prothese wordt deze onder de borstspier geplaatst. De reden hiervoor is dat de prothese de doorbloeding van de huid van de nieuwe borst in gevaar kan brengen. “Hierbij ontstaat één groot probleem: aan de buiten-onderkant houd je hierdoor geen spier over voor de prothese. Hier moet dan bedekking voor gecreëerd worden.”

Om het tekort aan spier op te vangen, kan soms gewerkt worden met eigen weefsel, maar dit kan lang niet altijd. Wanneer dit niet mogelijk is, kan gebruikgemaakt worden van een a-cellulaire dermale matrix. “Dit is een soort hangmatje dat aan de ene kant aan de borstspier wordt gehecht en aan de andere kant aan de borstkas. Op deze manier wordt de prothese bedekt en houdt het die tegen.”

Goossens past deze methode zelf regelmatig toe en werkt hierbij altijd met biologisch materiaal van dierlijke oorsprong. Deze materialen hebben volgens hem een betere trackrecord dan kunststofmaterialen. Een groot voordeel van dit materiaal vindt hij dat dit tot een mooiere en natuurlijkere borstvorm leidt. Daarnaast kan de borst met deze methode dus in één operatie gecreëerd worden (direct), in plaats van de twee die nodig zijn wanneer men werkt met een tissue expander (uitgesteld).

Wanneer welke operatie?

Niet iedere patiënt komt voor elke procedure in aanmerking, zegt Goossens. Om de juiste behandeling te kiezen, wordt overleg gepleegd in een multidisciplinair team. Tijdens dit overleg wordt besproken wat medisch gezien de meest ideale behandeling is en wat eventuele alternatieven zijn. “Soms zijn er meerdere mogelijkheden en kan de patiënt bijvoorbeeld kiezen tussen een amputatie of een borstsparende operatie.”

Samen met de patiënt worden de verschillende mogelijkheden (als die er zijn) bekeken en worden de voor- en nadelen doorgesproken. Goossens benadrukt dat patiënten mee mogen beslissen over hun operatie en mee kunnen denken over het materiaal, maar dat dit altijd gebeurt binnen de kaders van de actuele, fysieke en technische mogelijkheden. “Uiteindelijk wordt gekozen voor de optie die medisch gezien het meest verantwoord is. Voor een belangrijk deel bepaalt door tumor en locatie ervan de operatie.” Goossens benadrukt dat oncologie te allen tijde prevaleert.

Bij iedere operatie wordt gestreefd naar het beste resultaat. Goossens: “Wij doen bijvoorbeeld geen volledige reconstructies met eigen materiaal direct na een amputatie. De reden hiervoor is dat dit de operatie verlengt met acht tot tien uur.” Hierdoor kan het verstandig zijn om de operatie op te splitsen en de reconstructie uit te stellen.

De juiste informatie

Om een juiste keuze te maken, is het belangrijk dat de patiënt weet welke opties er zijn. Daarom krijgen patiënten in het ziekenhuis waar Goossens werkt een casemanager, een verpleegkundige die gespecialiseerd is in borstkanker. Hij of zij zit bij het multidisciplinaire overleg en fungeert als aanspreekpersoon voor de patiënt. Dit kan erg fijn zijn voor de patiënt omdat de materie erg complex is, stelt Goossens. “Veel patiënten willen volledige controle houden en alle informatie weten. Echter moeten ze binnen een korte periode veel beslissen. Dit betekent dat het vaak niet mogelijk is voor de patiënt om alles te begrijpen.”

Om deze reden is het volgens hem goed dat een chirurg het terrein kleiner maakt, door enkel de opties voor te leggen die er zijn. Hij benadrukt dat zelf op onderzoek gaan goed kan zijn. Het kan troost bieden om ervaringen van anderen te lezen. Maar het kan er ook voor zorgen dat de patiënt de informatie bekijkt met een bepaalde ‘bril op’ en dat de realiteit anders kan uitpakken. “Dit is en blijft een spanningsveld. Niet alle opties zijn altijd toepasbaar en uiteraard kan dit zorgen voor teleurstellingen. Daarom moet samen met het team gekeken worden naar wat wél kan, en moet er vertrouwen zijn in adviezen van het team.”

Dit artikel is verschenen in het magazine Mijn Gezondheidsgids – editie 2.