Innovaties op het gebied van prostaatkanker

Hoewel prostaatkanker nog altijd een dodelijke ziekte is, is de kans op genezing de afgelopen jaren toegenomen. Nieuwe technieken stellen artsen in staat patiënten eerder en nauwkeuriger te diagnosticeren, en met de komst van expertcentra groeit ook de kennis over de ziekte. Daarnaast krijgen patiënten door middel van shared decision making steeds vaker inspraak in hun behandeling. Prostaatkanker wordt over het algemeen opgespoord door de PSA-waarde in het bloed van een man te meten. PSA is een eiwit dat van nature in de prostaat wordt gemaakt. Is de PSA-waarde afwijkend, dan zullen bij de man in kwestie biopten worden afgenomen. Wanneer daaruit blijkt dat er inderdaad sprake is van prostaatkanker, dan zal een vervolgbehandeling plaatsvinden om de kanker te bestrijden.

Behandelmethoden van prostaatkanker

De behandeling van prostaatkanker gebeurt via uiteenlopende methoden, afhankelijk van wat het beste past bij de situatie van een specifieke patiënt. Een eerste optie is radicale prostatectomie: het totaal verwijderen van de prostaat door middel van een operatie. Het alternatief daarvoor is bestraling, die zowel in- als uitwendig kan plaatsvinden. Mannen bij wie de kanker is uitgezaaid, krijgen chemo- of hormoonbehandeling. Wanneer het gaat om lokaal beperkte prostaatkanker, is er nog een andere optie: active surveillance. “Hierbij wordt geen actie ondernomen, maar worden mannen wel heel nauwkeurig gevolgd, omdat het vermoeden bestaat dat het om een tumor gaat waar iemand verder geen last van zal krijgen”, vertelt Jack Schalken, onderzoeker naar moleculaire diagnostiek van prostaatkanker bij het Radboudumc. Zo is er een heel grote groep mannen bij wie prostaatkanker pas wordt geconstateerd als ze boven de 70 jaar oud zijn en de tumor heel langzaam groeit. In dergelijke gevallen kan ervoor gekozen worden om niets te doen, waarmee ook de neveneffecten van een operatie of behandeling met bestraling worden vermeden. Beide behandelingen kunnen namelijk serieuze bijwerkingen hebben, waaronder incontinentie, impotentie en plasklachten. Deze hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven.

Keuzevrijheid

Een biopsie is redelijk betrouwbaar. Toch kan het voorkomen dat een gedeelte van het kwaadaardige proces gemist wordt, waardoor vervolgens wordt onderschat hoe gevaarlijk de tumor is. Daarom worden bij bijna alle patiënten met active surveillance na een jaar opnieuw biopten afgenomen, om te controleren of het daadwerkelijk om een rustige tumor gaat. De kans dat een tumor toch schadelijker blijkt dan in eerste instantie werd gedacht, is de reden dat sommige patiënten die in aanmerking komen voor active surveillance alsnog liever behandeld willen worden. “Sommige mannen hebben al tien jaar lang dezelfde PSA-waarde, wat betekent dat de tumor stabiel is, maar toch willen veel mannen met een verhoogd PSA zich laten behandelen, opereren of bestralen”, zegt Kees van den Berg, voorzitter van ProstaatKankerStichting.nl. Dat dergelijke verzoeken van patiënten serieus worden genomen, blijkt uit de opmars van shared decision making. Van den Berg ziet behandeladvies steeds verbeteren en merkt dat patiënten meer inspraak krijgen bij de keuze voor een behandeling. Een goede zaak, vindt hij. “Patiënten moeten de mogelijkheid krijgen om niet alleen met de uroloog, maar ook met de radiotherapeut en oncoloog te spreken, zodat duidelijk is welke diverse behandelmogelijkheden er zijn. En wat de voor- en nadelen zijn, ook op de langere termijn.” Tijdens het gesprek tussen patiënt en dokter is het de bedoeling dat de patiënt zoveel mogelijk handvatten krijgt om zelf een besluit te nemen. Volgens Van den Berg zijn nog niet alle patiënten helemaal vertrouwd met die keuzevrijheid. “Ik denk dat op dit moment ongeveer 50 procent van de patiënten zelf onderzoekt wat het beste is voor henzelf. De andere helft wacht liever af wat de uroloog zegt.” Toch ziet hij het aantal patiënten – en hun partners – dat zelf op onderzoek uitgaat, verder toenemen. Mensen lezen zich in op internet, en zoeken uit waar ze de beste zorg kunnen krijgen en de kwaliteitscriteria hoog liggen.

Concentratie van kankerzorg

Die kwaliteit is bij uitstek te vinden in expertcentra. De opkomst van deze centra past binnen de concentratie van kankerzorg, momenteel een belangrijk onderwerp in de medische wereld. “Er wordt gewerkt aan een systeem waarbij ziekenhuizen een bepaald aantal behandelingen moeten doen of een bepaald aantal prostaatkankerpatiënten moeten hebben gezien om een vergoeding te krijgen van ziektekostenverzekeraars”, zegt Van den Berg. Met dit systeem wordt ook meer gekeken naar de uiteindelijke resultaten van een behandeling. Doordat in expertcentra zoveel patiënten met prostaatkanker voorbijkomen, hebben de artsen er aanzienlijk meer ervaring dan hun collega’s op plekken waar maar een beperkt aantal patiënten komt per jaar. In bepaalde centra zitten opgeleide radiologen die minstens 500 prostaten hebben gezien, geeft Van den Berg aan. Hij is dan ook groot voorstander van meer expertisecentra. “Een radioloog in een ziekenhuis die maar tien of vijftien prostaten per jaar ziet, heeft nu eenmaal niet dezelfde expertise. En hoe meer expertise, hoe beter het voor de patiënt is.”

Vroegdiagnostiek

Naast de toename van expertcentra en de toepassing van shared decision making zorgen ook de komst van nieuwe diagnostische en behandeltechnieken voor betere vooruitzichten voor prostaatkankerpatiënten. Op het gebied van vroegdiagnostiek zijn er twee belangrijke ontwikkelingen. Enerzijds kan nu op basis van biomarkers worden vastgesteld of er mogelijk sprake is van prostaatkanker. Daarnaast kan met de multiparametrische magnetische-resonantiescan (mpMRI) veel nauwkeuriger worden aangetoond of er zich een kwaadaardig proces bevindt in de prostaat. Waar een biopsie een betrouwbaarheid heeft van 60 tot 70 procent, ligt dat percentage bij een combinatie van biomarkers en mpMRI op ruim 95 procent. “De innovaties van de afgelopen jaren hebben ervoor gezorgd dat artsen nu met een veel grotere zekerheid kunnen zeggen: u hebt een licht verhoogd PSA, we hoeven niet verder te kijken, of juist wel”, licht Schalken toe.

Het voordeel van deze technieken is dat artsen veel nauwkeuriger kunnen vaststellen of een man een biopsie nodig heeft. Dat is erg positief, vindt Schalken, want het afnemen van een biopt moet niet worden onderschat; via het rectum en de endeldarm worden naalden in de prostaat gestoken. Dat het aantal biopsies door de nieuwe technieken met bijna veertig procent kan worden gereduceerd, is ook voor zorgverzekeraars goed nieuws, omdat dit voor hen een grote kostenbesparing oplevert. Daarnaast leidt de toegenomen nauwkeurigheid ook tot een betere gemoedsrust bij patiënten. Mannen die van de uroloog te horen hebben gekregen dat ze prostaatkanker hebben, maar dat active surveillance volstaat, zijn volgens Schalken vaak bezorgd. “Als met grotere zekerheid kan worden gesteld dat ze zich niet ongerust hoeven te maken, is dat voor de kwaliteit van leven van deze mannen een grote verbetering.”

Handelswijze van huisartsen

De komst van nieuwe methoden voor het diagnosticeren van prostaatkanker heeft niet alleen gevolgen voor patiënten, maar ook voor huisartsen. Dergelijke innovaties vereisen namelijk dat zij hun handelen aanpassen, geeft Van den Berg aan. Hij wijst op het feit dat er een groep mannen is die frequent het bloed laat controleren op meerdere waarden, waaronder die van het PSA. Wanneer de PSA-waarden stijgen, kan dat betekenen dat er iets mis is en is verder onderzoek gewenst. Op dit moment gaan huisartsen nog heel verschillend om met een dergelijke situatie, merkt Van den Berg. De een wil afwachten, terwijl de ander verder onderzoek laat uitvoeren. “Vaak werken huisartsen nog met oude protocollen, omdat ze bang zijn voor overbehandeling. Tot vijf jaar geleden werden veel mannen namelijk nog onnodig geopereerd.” Door de komst van de nieuwe, nauwkeuriger diagnostiektechnieken gebeurt dat echter steeds minder. Van den Berg pleit er dan ook voor dat huisartsen allemaal dezelfde werkwijze hanteren en mannen bij een PSA-stijging doorverwijzen naar een expertisecentrum. Daar kan vervolgens een mpMRI van de prostaat gemaakt worden, of biopten worden afgenomen. Net als bij de keuze voor een behandeling, zouden patiënten ook bij de keuze voor diagnostiek inspraak moeten hebben, vindt hij. “Het is goed als patiënten de keuze krijgen tussen beide opties en er vervolgens een onafhankelijk behandeladvies wordt opgesteld.”

Een verzameling van ziekten

Als het gaat om de behandeling van prostaatkanker ziet Schalken vooral het onderzoek naar personalized medicine als veelbelovende innovatie. Tegenwoordig krijgen bijna alle patiënten dezelfde behandeling, terwijl alle tumoren verschillend zijn. Inmiddels is namelijk duidelijk dat prostaatkanker niet gezien moet worden als één ziekte, maar als een verzameling van ziekten. Dit betekent dat de behandeling van prostaatkanker op maat gesneden moet worden op basis van de genetische afwijkingen in de tumor. “Momenteel worden in een landelijke studie mutaties in het DNA van tumoren van patiënten bepaald, zodat medisch oncologen een meer doelgerichte behandeling kunnen geven.” Hoewel dit onderzoek zich nog in een trialfase bevindt, loopt Nederland wereldwijd voorop op dit terrein, benadrukt Schalken. Personalized medicine wordt nu voornamelijk toegepast bij patiënten waarbij de ziekte zich al in een vergevorderd stadium bevindt. Bij patiënten waarbij al van alles is geprobeerd, kan het voor positieve resultaten zorgen. Op dat moment is de ziekte echter al zo vergevorderd dat genezing niet meer mogelijk is. Schalken vindt dan ook dat in de toekomst bij de allereerste manifestatie van prostaatkanker al gekeken dient te worden naar de genetische eigenschappen van de tumor. Zo kunnen artsen veel eerder de juiste medicijnen voorschrijven. Het toepassen van personalized medicine tijdens het gehele spectrum van de ziekte, van vroegdiagnostiek tot behandeling, kan volgens hem veel winst opleveren. “Ik denk dat door veel vroeger de juiste behandeling te geven, de kans op genezing voor patiënten met prostaatkanker in de toekomst sterk zal toenemen.”