Prostaatkankerscreening: zoektocht naar juiste balans

Een verhoogde PSA-waarde (Prostaat Specifiek Antigeen) in het bloed kan op prostaatkanker duiden, maar er hoeft lang niet altijd sprake te zijn van kwaadaardige tumoren. Weegt het nut van preventieve screening dan nog wel op tegen de onrust die overdiagnostiek met zich meebrengt voor patiënten?

PSA-waarden

PSA is een eiwit dat wordt aangemaakt door de prostaatcel om het zaadvocht vloeibaar te houden, vertelt Sjoerd Klaver, uroloog in het Maasstad Ziekenhuis. Wanneer er een medisch probleem is met de prostaat, begint de prostaat PSA te lekken en komt het in de bloedbaan terecht, in hogere mate dan de kleine hoeveelheid die normaal gesproken in het bloed aanwezig is. Dit kan worden aangetoond door bloed te prikken en de PSA-waarden te meten in een laboratorium.

Het nadeel hiervan is dat verhoogde waarden niet per se op prostaatkanker hoeven te duiden, zegt Klaver. PSA is immers geen prostaatkankerspecifiek antigen. Wanneer een bloedtest duidt op verhoogde waarden, bestaat dus de kans dat een patiënt in een circus van onderzoeken terechtkomt, terwijl er uiteindelijk helemaal geen sprake hoeft te zijn van kwaadaardige tumoren. Niet zelden is er namelijk sprake van een BPH (Benigne Prostaat Hypoplasie), oftewel een goedaardige prostaatvergroting. Bij detectie van een hooggradig prostaattumortype is het plan doorgaans duidelijk: behandeling. Dan leiden dergelijke onderzoeken tot een zekere geruststelling, verduidelijkt Klaver. Echter, een patiënt die wordt gediagnosticeerd met een weinig agressief tumortype zal zelden het advies krijgen zich te laten behandelen. Deze patiënten kunnen uitstekend verder leven, mits ze worden gevolgd. De nadelige neveneffecten die het met zich meebrengt als een patiënt alsnog wordt behandeld, wegen in deze gevallen zwaarder dan de diagnose prostaatkanker. Zo voorkomen we bovendien overbehandeling.

Onnodige onrust

Dat is nu precies waar zich een knelpunt voordoet in de discussie over screening. Moeten mannen die geen erfelijke aanleg hebben voor prostaataandoeningen wel gescreend worden, en daarbij het risico nemen dat ze zullen moeten leven in de wetenschap dat ze prostaatkanker hebben waar niets aan wordt gedaan? Om deze afweging te kunnen maken, moeten patiënten volgens Klaver ten eerste goed geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van de screening en de gevolgen van een eventuele positieve uitslag, zeker als het een weinig agressief kanker type betreft. Patiënten moeten van tevoren incalculeren of zij kunnen omgaan met de stress die een onbehandelde, goedaardige tumor met zich meebrengt. Ervaring heeft Klaver wel geleerd dat veel patiënten hun arts erop vertrouwen als deze hen in de spreekkamer uitlegt dat periodieke controles volstaan voor het monitoren van hun tumor.

Minder overlijden

Onderzoek heeft aangetoond dat PSA-screening bij mannen tussen de 55 en 75 jaar leidt tot een reductie in mortaliteit, ten gevolge van prostaatkanker, van 25 tot 30 procent. Dit blijkt uit de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Deze studie stond jarenlang lijnrecht tegenover de Amerikaanse Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Screening Trial (PLCO), waar uit de eerste resultaten geen verschil was te zien tussen de screening- en de niet-screeninggroep. Een heranalyse van de preventiegroepen van beide studies heeft jaren later echter een heel ander licht doen schijnen op de resultaten. Klaver: “Het bleek dat er een mogelijke fout in de analyse is ontstaan. Er zijn sterke vermoedens dat patiënten uit de niet-screeninggroep zich tóch op eigen initiatief hebben laten screenen. Hierdoor toonden de resultaten in eerste instantie geen verschillen tussen beide groepen.”

Vernieuwde diagnostiek

Ondanks dat screening de sterfte ten gevolge van prostaatkanker verlaagt, is elke overbodig gediagnosticeerde patiënt er volgens Chris Bangma, uroloog aan het Erasmus MC, er één te veel. Hij benadrukt dat het leven met de diagnose prostaatkanker, in afwachting van mogelijke verslechtering van de tumorkarakteristieken, door herhaaldelijke controles een intensief traject is voor veel mannen. Bangma stelt daarom dat screeningsonderzoek in de toekomst steeds meer gebaseerd moet zijn op nieuwe diagnostische middelen, zoals een risicoanalyse aan de hand van erfelijkheidsgegevens, aangevuld door beeldvormende diagnostiek, gerichte biopsieën en/of eventuele extra serummarkers. Ontwikkelingen op het gebied van nieuwe screeningsmethoden hebben er in de afgelopen jaren al voor gezorgd dat de balans tussen onnodig gedetecteerde kankers en terecht gedetecteerde kankers, die behandeling behoeven, meer in evenwicht is gekomen, vindt hij.

Bij het maken van een dergelijk risicoprofiel aan de hand van familiaire belastbaarheid speelt leeftijd ook een belangrijke rol, schetst Klaver. Prik de PSA-waarde bij erfelijke belasting liever te vroeg dan te laat, vindt hij. Hoe jonger een man is, hoe minder PSA er in het lichaam wordt aangemaakt. Hoe ouder een man wordt, hoe meer sprake er is van goedaardige prostaatvergroting en dus hoe meer contaminatie van de PSA-waarden in het bloed door andere, niet-prostaatkankergerelateerde aandoeningen van de prostaat. “Bij een familiair belaste man, van liefst rond de vijftig jaar oud, is er heel weinig of zelfs geen contaminatie en zit je dus vrijwel altijd meteen goed bij een meting.” De betreffende man hoeft hierna waarschijnlijk nog maar eens in de vijf jaar getest te worden.

Centralisatie van prostaatkankerbehandeling

Zowel Klaver als Bangma ziet centralisatie van prostaatkankerbehandeling als meerwaarde voor de patiëntzorg. Hierbij moet niet alleen gekeken worden naar het centraliseren van prostaatoperaties, maar ook naar het vormen van multidisciplinaire teams voor het uitvoeren van bijvoorbeeld brachytherapie (lokaal bestralen) en radiotherapie. “Elke behandeling die in hoog volume kan worden uitgevoerd, stijgt in kwaliteit. Niet alleen artsen zijn hierbij gebaat, maar ook bijvoorbeeld logistiek ondersteuners, verpleegkundigen, planners en operatieassistenten.” Bangma sluit zich hierbij aan, maar benadrukt wel dat prostaatbehandelingen te allen tijde differentieel moeten worden bekeken. “Prostaatkanker is een volksziekte.

Wanneer je de behandeling hiervan in zijn geheel centraliseert, bemoeilijkt dit de toegang voor patiënten.” De zorg en zorgpaden voorafgaand aan een diagnose moet daarom zoveel mogelijk dichtbij huis kunnen plaatsvinden, stelt hij. Andere behandelingen, zoals radiotherapie, laten zich gezien de complexiteit die het met zich meebrengt, beter uitvoeren in daartoe opgezette teams. In zuidwest-Nederland hebben daarom nu een twaalf ziekenhuizen de handen ineengeslagen om met elkaar een netwerk op te zetten. Het doel is uiteindelijk het verder opzetten van een multidisciplinair operatiecentrum die het centrale punt in de regio zal vormen waarnaartoe patiënten verwezen kunnen worden voor operaties. Een plek waar radiotherapeutisch oncologen en urologen met elkaar samenwerken, met Europese kwaliteitscriteria als basis. Na dit traject kan de patiënt weer verder behandeld worden in zijn of haar eigen ziekenhuis dichtbij huis. Bangma verwacht dat het in Nederland niet zal blijven bij deze regio, maar dat de centralisatietrend zich de komende jaren flink zal uitstrekken over de rest van ons land. “Er worden steeds meer netwerken opgericht om met elkaar kwaliteitsbeheersing te kunnen garanderen.”

De patiënt voorop

De toenemende focus op een totaalpakket aan patiëntzorg is een goede zaak, vindt Chris Laarakker van de ProstaatKankerStichting. Als het woord prostaatkanker in de spreekkamer valt, leggen veel mannen gelijk een link naar de dood, stelt hij. De zwaarte van de behandeling dringt op zo’n moment nog niet eens tot hen door, eventuele gevolgen van bestraling of operaties zijn zaken die naar de achtergrond verdwijnen. Dit terwijl 90 procent van de gediagnosticeerde mannen niet zal komen te overlijden. “Wanneer duidelijk wordt dat behandeling mogelijk is, komen zaken als incontinentie en impotentie aan de orde – zaken waarop nog steeds een taboe rust.”

Laarakker kreeg er zelf mee te maken nadat hij gediagnosticeerd werd met prostaatkanker en ziet daarom als geen ander de meerwaarde in van een kundig, betrokken zorgteam. Slechts 30 procent van wat er in de spreekkamer wordt besproken, blijft hangen, zegt hij. Het is daarom dan ook aan een arts om in te schatten wat een patiënt heeft meegekregen en hoeveel aanvullende informatie nodig is. Goede begeleiding en informatievoorziening, bijvoorbeeld over eventuele (tijdelijke) impotentie en incontinentie vanuit een centraal georganiseerd orgaan kan daarom een enorme steun zijn voor veel patiënten.”

Dit artikel is verschenen in het magazine Mijn Gezondheidsgids – editie 3.