Huidziekten onder de loep

De huid is een groot en belangrijk orgaan. Een complex orgaan ook: er zijn ongeveer 3.000 verschillende huidziekten die uiteraard in ernst verschillen. Zo’n een op de zes patiënten in de huisartsenpraktijk komt daar vanwege huid gerelateerde klachten. Tegelijkertijd blijft dermatologie in de huisartsenopleiding een van de ‘kleine vakken’. Het gevolg is dat een aantal huisartsen huidkanker niet goed herkennen en verdachte plekjes over- of juist onderbehandelen.

Meest vergeten orgaan

“We hebben een grote groep van huidaandoeningen die in Nederland veel voorkomen”, vertelt Jantine van ’t Klooster, directeur van het Huidfonds. “Huidkanker in verschillende typen, psoriasis, eczeem, acné, pigmentproblemen en allerlei andere, zoals schimmels. De aandoeningen verschillen sterk in ernst. Van al die huidaandoeningen zal de huisarts een beetje verstand moeten hebben.” Het belang van een gezonde huid valt niet te onderschatten. De huid is van groot belang voor de algemene gezondheid en het welzijn. Een gezonde huid zorgt voor de eerste bescherming van het lichaam tegen bacteriën en virussen, zorgt voor het juiste vochtevenwicht en helpt de lichaamstemperatuur te reguleren. Onze huid is het grootste, maar vaak meest vergeten, orgaan. Omdat het wel het meest zichtbare deel van ons lichaam is, kan de conditie van onze huid impact hebben op ons zelfvertrouwen en hoe je je voelt en denkt gezien te worden.

De huid verdient aandacht

Daarom zou huidzorg verder moeten gaan dan uitsluitend de (para)medische behandeling van de huid. Van ’t Klooster: “Wij vinden dat ook gekeken moet worden naar ‘de mens’ in die huid. Vanuit patiëntperspectief is hier regelmatig weinig tijd en aandacht voor. Terwijl mensen met een huidaandoening graag meer tijd, begeleiding en aandacht zouden willen hebben om met hun huidprofessional stil te staan bij de impact die een huidaandoening heeft.” Zo’n 15 à 20 procent van de mensen die bij een huisarts komt, heeft een huid gerelateerde klacht. En Van ’t Klooster vermoedt dat meer mensen klachten met de huid hebben, omdat veel mensen allereerst aan de slag gaan met zelfmedicatie. Hoe dan ook: duidelijk is dat de huid een belangrijk orgaan is dat de nodige aandacht verdient. Echter, mede door onderbelichting van dermatologie in de opleiding (huisarts)geneeskunde krijgt een patiënt niet altijd de beste zorg. Tijd voor actie.

Voor verbetering vatbaar

“De kennis van huisartsen omtrent aandoeningen aan de huid is niet optimaal en op onderdelen voor verbetering vatbaar”, stelt Wouter van der Heide. Hij werkte 32 jaar als huisarts in Roden (Drenthe), waarna hij betrokken raakte bij de opleiding huisartsengeneeskunde van het UMCG (Universitair Medisch Centrum Groningen). “Door de veelzijdigheid van huidaandoeningen waarmee de patiënt op het spreekuur komt, is het wel eens lastig om diagnostiek goed te bedrijven.” Tegelijkertijd geldt in de Nederlandse gezondheidszorg dat de huisarts als poortwachter zo goed mogelijk haar of zijn best doet om via anamnese en onderzoek een juiste selectie van patiënten toe te passen. Welke groep kan goed in de eerste lijn behandeld worden en welke patiënten moeten worden doorgestuurd naar de tweede lijn? Gemiddeld wordt zo’n 20 procent van de patiënten met huidklachten verwezen naar de tweede lijn, waarvan 7 à 8 procent op verdenking van huidkanker.

Meer aandacht in de opleiding

Om in te zoomen op huidkanker: de huisarts kent een aantal Standaarden voor huidziekten, die hem of haar een leidraad bieden. Zo is er ook een Standaard ‘Verdachte huidafwijkingen’. Afhankelijk van de ervaring heeft de huisarts kennis opgebouwd rondom een aantal ziektescripts, ziektegeschiedenissen van patiënten die eerder onder de aandacht kwamen. Ervaren dokters hebben het daarom vaak wat makkelijker. Maar Van der Heide ziet ook dat dermatologie in de geneeskunde-opleiding wordt ondergesneeuwd. “Er zijn maar weinig uren voor onderwijs in huidziekten in de opleiding tot basisarts en ook in de beroepsopleiding voor huisarts is er relatief weinig tijd om de huisarts in opleiding bij te spijkeren op dit gebied. Wat nodig is, is meer aandacht voor huidziekten in de opleiding.” Oogheelkunde, KNO en dermatologie staan in de opleiding nog altijd bekend als ‘de kleine vakken’, terwijl juist deze disciplines in de huisartspraktijk de ‘grote vakken’ zijn. Samenwerking van deze drie vakken om wat nadrukkelijker op de kaart te komen, zou enig soelaas kunnen bieden.

Nieuwe standaard

De NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) en de NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie) doen hun best om de samenwerking tussen huisartsen en dermatologen te verbeteren. Een van de opbrengsten is de Standaard ‘Verdachte Huidafwijkingen’, die in juni 2017 uitkwam. Belangrijk is dat de Standaard door een werkgroep bestaande uit huisartsen én dermatologen is ontwikkeld. De nadruk van de standaard ligt allereerst op het herkennen van goedaardige plekjes door de huisarts; ten tweede neemt de huisarts bij ingeschat laag-risico huidkanker vooraf een biopt, voordat er verder beleid wordt bepaald. Ten derde vindt bij verdenking van hoog-risico huidkanker verwijzing naar de dermatoloog plaats. “Als aan de hand van het biopt bij de huisarts de diagnose wordt gesteld, kan hij of zij besluiten om het zelf op te lossen of de patiënt door te verwijzen naar de dermatoloog. Voorheen gingen huisartsen vaak een excisie doen, waarna meer dan eens bleek dat het onnodig was. Er werd ook vaak onnodig verwezen naar de tweede lijn”, vertelt Van der Heide.

Afspraak is nu dat mensen met melanoom, plaveiselcelcarcinoom en hoog-risico basaalcelcarcinoom worden doorverwezen naar de dermatoloog en dat laag risico basaalcelcarcinoom in de eerste lijn kan worden behandeld. Van der Heide ziet in de nieuwe standaard een belangrijke verbetering, al is die nog niet meetbaar zichtbaar, simpelweg omdat de tijd daarvoor te kort is geweest. “Los van de Standaard en de verbetering van het onderwijs, is het mijns inziens belangrijk om de huisarts beter om te leren gaan met de dermatoscoop, zodat hij of zij leert beter naar verdachte plekjes te kijken. Nascholing inderdaad. De beroepsgroep wil en krijgt nu ook de kans om te laten zien dat ze kan verbeteren. De belangstelling om op dit gebied nascholing te volgen is gelukkig erg groot.”

Meer begrip

Hanke de Vijlder is dermatoloog en secretaris van de domeingroep oncologie van de NVDV. Ze was lid van de commissie die de nieuwe standaard voor verdachte huidafwijkingen heeft opgezet. “Door de discussie binnen we de werkgroep krijg je als dermatoloog ook meer begrip voor de dagelijkse praktijkvoering van de huisarts”, vertelt ze. “De huisarts krijgt in toenemende mate het verzoek om een verdachte plek te beoordelen, waarvan het merendeel goedaardig is. Als dermatoloog is de visuele herkenning ons belangrijkste instrument is. Het grote verschil is, is dat huisartsen dermatologie niet standaard in hun opleiding hebben gehad en die kunde deels ontberen.” Als gevolg hiervan krijg je meer over- en onderbehandeling, stelt De Vijlder. “Dat is zonde, meer kennis van huidziekten opdoen tijdens de opleiding is noodzakelijk om de zorg te verbeteren.“ In de meeste dermatologische centra is wel aandacht voor kwaliteit van leven bij patiënten, met name bij de uitgebreide dermatosen (zoals eczeem, psoriasis, jeuk) en bij huidkanker. Zo zijn er voor melanoompatiënten speciale spreekuren, waarbij extra tijd voor de begeleiding en uitleg door bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist wordt gegeven.

Huidkanker herkennen blijft lastig

“De nieuwe standaard moet zorgen voor een verbetering van de samenwerking tussen eerste en tweede lijn en een verbetering van de huidkankerzorg in Nederland. Blijft het punt dat met name een melanoom lastig te herkennen is. Gemiddeld zal een huisarts één keer per twee jaar een melanoom onder ogen krijgen. Dan is het moeilijk om dat te herkennen. Maar met meer kennis bij huisarts én bewustzijn bij de patiënt wordt het beter en we hopen dat de standaard daar verder bij helpt”, zegt De Vijlder. De standaard is en blijft echter een standaard op schrift, het is geen ervaring. Huidkanker is lastiger te herkennen dan goedaardige plekjes. En dus blijven (na)scholing en ervaring van de huisarts essentieel, om de zorg verder te verbeteren. Beter nog om, zoals ook Van der Heide en De Vijlder voorstelden, het meer te implementeren in de opleiding van basisarts en daarna in de huisartsenopleiding.

Nauwere samenwerking dermatoloog en huisarts

Er wordt ook gesproken over een nauwere samenwerking tussen dermatoloog en huisarts, bijvoorbeeld als anderhalve lijnszorg. Maar hoe dat in de praktijk ingevuld moet worden, is nog onderwerp van discussie. Gezamenlijk spreekuur draaien zou een optie kunnen zijn, zodat de dermatoloog een beter begrip krijgt over de veelzijdigheid van de huidaandoening waarmee de patiënten zich bij de huisarts presenteren. Daarnaast kan de huisarts één op één onderwezen worden. Echter De Vijlder zegt: “Ik zie het nog niet zo voor me dat de dermatoloog effectief een spreekuur draait in de huisartsenpraktijk. Het aantal patiënten dat voor zo een spreekuur in aanmerking komt is betrekkelijk laag in een huisartsenpraktijk.” En dus eerst maar eens zien wat de nieuwe standaard voor effect heeft. “Het valt of staat met visuele diagnostiek. Dat valt niet te vangen in een standaard, maar is een kwestie van onderwijs. Gelukkig is het bekend en er komt meer aandacht voor.”