Hoe wordt bij volwassenen de diagnose XLH gesteld?

Krijg je als volwassene de diagnose X-gebonden hypofosfatemie (XLH), dan heb je meestal een onzekere tijd achter de rug waarin je veel specialisten hebt gezien. Moeheid, pijn, last met lopen, tandproblemen… Je bent ervoor bij een orthopeed, reumatoloog of tandarts geweest, maar ieder behandelde maar naar een deel van de klachten. Zo kan het een enorme zoektocht zijn om (eindelijk) uit te komen bij de internist-endocrinoloog of internist-nefroloog die de klachten samen wél herkent als mogelijk ziektebeeld passend bij XLH.

“Kenmerkend aan deze ziekte is de enorme variatie aan milde tot ernstige symptomen,” legt prof. dr. Carola Zillikens (Erasmus MC) uit. Als internist-endocrinoloog en hoogleraar is zij gespecialiseerd in zeldzame botaandoeningen. “Vooral iemand die niet van jongs af aan behept is met ernstige klachten, kan soms jaren dolen voordat eindelijk de juiste specialist gevonden is die de diagnose kan stellen. In het geval van X-gebonden hypofosfatemie (XLH) ben je bij de (kinder)internist-endocrinoloog of de (kinder)internist-nefroloog in goede handen.”

Pijn bij het lopen

Prof. dr. Zillikens: “Helaas zie ik nog te vaak mensen op mijn spreekuur die lang met onbegrepen klachten hebben rondgelopen, zoals pijn of stijfheid. Soms komen ze met die klachten bij de reumatoloog uit. Wanneer er niet meteen aan hypofosfatemische rachitis of XLH wordt gedacht, komt het nogal eens voor dat mensen de diagnose fybromyalgie krijgen. Of ze worden doorverwezen naar een psycholoog voor de onverklaarbare pijn. Als ik ze dan eindelijk kan vertellen wat ze wél hebben en welke behandeling we daarvoor gaan inzetten, is de opluchting vaak groot, ondanks dat zij de diagnose van een chronische aandoening krijgen.”

Stappenplan

Hoe sneller iemand gediagnosticeerd wordt, hoe eerder de behandeling start en des te meer klachten je kunt voorkomen. Maar om de diagnose XLH vast te stellen, dient een aantal stappen te zijn gevolgd:

1. Vaststellen dat de fosfaatwaarde in het bloed bij herhaald onderzoek verlaagd is.
2. Aantonen dat er fosfaatverlies optreedt in de nieren, waardoor er structureel te veel fosfaat wordt uitgeplast.
3. Bepalen dat er te veel van het hormoon FGF-23 aanwezig is.
4. Fosfaatverlies verloopt via de nieren en er is een teveel aan FGF-23? Dan onderzoeken of het de erfelijke of verworven variant betreft.
5. Checken of er een variatie zit op het PHEX-gen (de ‘ziekmaker’ van XLH).

Blijkt bij stap vijf inderdaad een genmutatie te zijn gevonden, dan kan met zekerheid de diagnose XLH worden vastgesteld. Echter, je kunt die variatie op het PHEX-gen niet bij iedereen aantonen, maar toch aannemen dat iemand op basis van het klinisch beeld en diagnostische redenen wel XLH heeft. Enthesopathie, gebitsproblemen en kromme benen duiden er bijvoorbeeld op dat het fosfaattekort van kinds af aan speelt en er dus toch sprake kan zijn van XLH.

Als er geen XLH wordt gevonden?

“Maar,” stelt prof. dr. Zillikens voorzichtig, “je moet er ook weer niet te snel vanuit gaan dat het XLH betreft. Soms is de overproductie van het hormoon FGF-23 – waardoor te veel fosfaat uitgeplast wordt – te wijten aan een goedaardig gezwel. (Lees hier meer over in dit artikel.) Dan is er geen sprake van de erfelijke variant van hypofosfatemische rachitis, maar heb je de ziekte later in je leven gekregen. Dat kan al door een onderhuids wratje, dat ervoor zorgt dat er te veel FGF-23 aangemaakt wordt. Kun je zo’n goedaardig gezwel opsporen en weghalen, dan zie je de klachten heel snel afnemen. Mensen zeggen zich dan binnen twee dagen als herboren te voelen. Zo zie je maar: een laag fosfaatgehalte kan veel schade aanrichten. Artsen moeten daar dus alert op zijn, want de oorzaken kunnen uiteenlopen. En daarmee ook wat de best passende behandeling ervoor is.”

Het belang van een tijdige diagnose

X-gebonden hypofosfatemie is een erfelijke ziekte. Zo bestaat de kans dat de kinderen van een zieke ouder óók XLH krijgen. Desondanks zegt de mate van ziektelast van de ouder niks over de ernst bij het kind. Een ouder met ernstige klachten kan een kind krijgen waar de ziekte zich mild uit. Maar andersom is ook mogelijk. “Dit is typisch een ziekte die zich niet goed laat voorspellen,” legt prof. dr. Zillikens uit. “Maar wat wel voor iedere patiënt van belang is, is een tijdige diagnose. En dat is iets waar ik me als hoogleraar voor inzet. Vooral mensen met een milde vorm, krijgen pas laat of nooit een diagnose, omdat artsen bij de klachten niet meteen aan een zeldzame ziekte als deze denken. De schade die de ziekte al die tijd heeft kunnen aanrichten, is echter onomkeerbaar.”

Nieuwe behandeling

De huidige behandeling is erop gericht het fosfaatpeil continu goed te houden. Dagelijks supplementen van een actieve vorm van vitamine D en eventueel een fosfaatdrankje nemen, is het devies. Daarmee bestrijd je de symptomen van de ziekte, maar pak je niet de oorzaak aan: de overproductie van het hormoon FGF-23. Een nieuwe behandeling doet dat wél. Immers, nu wordt de oorzaak aangepakt; het terugdringen van het teveel aan FGF-23. “Een vooruitgang,” noemt prof. dr. Zillikens het. “De oorzaak aanpakken versus symptoombestrijding is niet alleen voor de jonge patiënten interessant, maar kan dat ook zijn voor volwassenen. Het onderzoek naar de effectiviteit bij volwassen patiënten met XLH loopt nog. Daarnaast kan het ook een mogelijkheid zijn voor tumor-geïnduceerde hypofosfatemie die niet te opereren is, bijvoorbeeld al het gezwel op een lastig te opereren plaats in een ruggenwervel zit. Dit wordt momenteel onderzocht.”

Dit artikel is financieel mogelijk gemaakt door Kyowa Kirin. De hierin besproken meningen en ervaringen zijn afkomstig van de geïnterviewde personen; Kyowa Kirin heeft geen invloed op de inhoud gehad.