Onderzoek naar geneesmiddelen bij kinderen

Wetenschappelijk onderzoek naar geneesmiddelen bij kinderen is moeilijk in Nederland. Het is in principe verboden, tenzij het onderzoek gunstig is voor het kind zelf. De consequenties hiervan ondermijnen het doel van de wet om kinderen te willen beschermen. Emeritus hoogleraar familie- en jeugdrecht Jaap Doek en kinderarts Maroeska te Loo van het Radboudumc lichten deze gevolgen toe.

Verschil tussen geneesmiddelen voor kinderen en volwassenen

Het was Maroeska Te Loo opgevallen dat binnen de kindergeneeskunde veel geneesmiddelen off label worden voorgeschreven omdat er geen wetenschappelijk onderzoek naar is gedaan. Medicijnen die kinderen krijgen voorgeschreven, voldoen vaak niet aan eisen van bewezen effectiviteit en veiligheid die we vanzelfsprekend vinden voor volwassenen. Te Loo: “Een te lage dosis kan onvoldoende effect geven. Een te hoge dosis vergroot de kans op schadelijke effecten en bijwerkingen. Doseringen voor kinderen zijn vaak geëxtrapoleerd vanuit dosering voor volwassenen.” Kortom, de wetgeving die bedoeld is om kinderen te beschermen, brengt onbedoeld de kinderen in gevaar.

Schrijnend voorbeeld: kinderen met een schimmelinfectie

Als voorbeeld beschrijft Te Loo de situatie van jaren geleden toen kinderen met een schimmelinfectie een bepaald medicijn kregen. “We gingen er allemaal vanuit dat we de goede dosering gaven door die van volwassenen te extrapoleren naar kinderen. Totdat er onderzoek plaatsvond waaruit bleek dat kinderen bij die dosering veel te lage bloedspiegels hadden. De infectie werd daardoor niet goed behandeld en veel kinderen overleden er aan. Tegenwoordig weten we welke dosering we wel moeten geven aan kinderen omdat het wetenschappelijk onderzocht is. En we weten daardoor ook dat we tijdens de behandeling goed de bloedspiegels in de gaten moeten houden. Het aantal kinderen dat beter wordt, is enorm gestegen door dat onderzoek.”

Het belang van het kind

Als ouders de diagnose hebben gehoord dat hun kind een ziekte heeft, dan zitten zij met tal van vragen over behandelingen en risico’s. De belangrijkste vraag is of hun kind weer helemaal beter zal worden. Medisch-wetenschappelijk onderzoek kan antwoord geven op die vragen. Dergelijk onderzoek bij kinderen moet vanzelfsprekend voldoen aan essentiële randvoorwaarden en het belang van het kind moet centraal staan. Daar nu ontstaat de discussie.

Jaap Doek vindt dat die gedachte onvoldoende ruimte biedt aan de eigen opvattingen van het kind. “De grote mensen maken dat dus uit, terwijl er heel veel ervaring is met tamelijk jonge kinderen die worden betrokken bij beslissingen over hun medische behandeling. De gevolgen van de behandeling, de alternatieven die er zijn; kinderen vanaf 7, 8 jaar zijn daar heel goed van op de hoogte te brengen.”

Therapeutische versus niet-therapeutische behandeling

De huidige wetgeving maakt het bijvoorbeeld moeilijk om kinderen met een oncologische aandoening en volgens de reguliere protocollen uitbehandeld, mee te laten doen met onderzoek waarbij de effectiviteit van het geneesmiddel bij kinderen nog niet vaststaat. Net als dosering en bijwerkingen. In die studies mag een kind niet meedoen omdat het geen direct therapeutisch voordeel zou hebben. De discussie spitst zich toe op het onderscheid tussen therapeutische versus niet-therapeutische behandeling met geneesmiddelen.

Bij therapeutische behandeling komt het de patiënt zelf ten goede. Bij niet-therapeutische behandeling is de patiënt proefpersoon; hij zal er zelf niet (meer) van profiteren, maar werkt aan het onderzoek mee zodat de effecten van de geneesmiddelen gemeten kunnen worden. Het onderscheid is echter niet zo gemakkelijk te maken, zegt Te Loo. “Ook van een niet-therapeutische behandeling kan het kind positieve effecten merken. Dat is van te voren niet goed te zeggen.”

Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek

Het is heel erg moeilijk om in zo’n geval een wetenschappelijke studie goedgekeurd te krijgen. Er doet zich een cirkelredenering voor. Het geneesmiddel is nog niet goedgekeurd voor kinderen; daarom moet onderzoek met kinderen worden gedaan; kinderen mogen er echter niet aan meedoen omdat het immers nog niet is goedgekeurd.

Er is een ethische commissie waar een dergelijk onderzoeksvoorstel moet worden ingediend, de CCMO (Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek). Deze commissie beoordeelt onderzoeksvoorstellen op de ethische aspecten zoals of het voordelen biedt voor het kind. Daar gaat onder de huidige wetgeving vaak veel tijd overheen. Zoveel, dat tegen de tijd dat het eventueel mag, de industrie allang naar het buitenland is uitgeweken. Daar is de wetgeving minder streng en is het gemakkelijker om onderzoek te doen.

Ethische vraagstukken rondom kinderen

Te Loo benadrukt dat bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen en bij wetenschappelijk onderzoek heel bewust moet worden omgegaan met de veiligheidsaspecten en de ethische vraagstukken rondom kinderen. Niet ieder ziekenhuis kan dit dus doen. “De onderzoekers moeten gespecialiseerd zijn in zowel de zorg omtrent het kind als het geneesmiddelenonderzoek en de wet. We moeten goed uitleggen wat de effecten kunnen zijn, of het kind er baat bij heeft of dat het andere kinderen kan helpen in hun behandeling. En als een kind het niet wil, dan gebeurt het niet.”

Bovendien moeten de ouders meer worden betrokken. “Zij hebben ook een stem, maar worden wel eens onvoldoende gehoord.” Dat er vanuit de medische hoek ongeoorloofde druk op kinderen zou worden uitgeoefend, doet wat Doek betreft geen recht aan de zorgvuldigheid waarmee medici in deze kwestie opereren. In het voorjaar van 2015 heeft de minister het voorstel tot wijziging van de WMO aangepast om meer aan te sluiten bij nieuwe Europese richtlijnen die voorbereid worden. Deze aanpassing levert een verbetering op, vinden zowel Doek als Te Loo. Doek: “Het voorstel gaat niet zo ver als wij zouden willen, maar het is onder de huidige omstandigheden het best haalbare.”