Geriatrische revalidatiezorg in ontwikkeling

Binnen de zorg is het ‘verkeerde bed’-probleem een bekende term. Mensen die een behandeling in het ziekenhuis hebben doorlopen en daar in principe klaar zijn, houden bedden bezet omdat ze nog niet in staat zijn naar huis terug te keren. Vaak gaat het om ouderen die naast het probleem waarvoor ze in het ziekenhuis zijn opgenomen ook kampen met comorbiditeit, een opeenstapeling van meerdere aandoeningen of moeilijkheden in de thuissituatie. Traditionele verpleeghuizen zijn vanuit de oorsprong niet ingericht op snelle herstelzorg, terwijl het revalidatiecentra ontbreekt aan de juiste kennis en middelen om met de comorbiditeit van deze oudere doelgroep om te gaan, wat het laten doorstromen van deze patiënten bemoeilijkt. “Het is oprecht een andere doelgroep”, zegt Ageeth Ouwehand, bestuurder en ActiZ woordvoerder Revalidatie en Herstel.

Specialisme

Sinds een jaar of tien heeft zich binnen de ouderenzorg rondom die groep een specialisme ontwikkeld: de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). De GRZ biedt op herstel gerichte zorg in multidisciplinaire behandeltrajecten, met als einddoel dat een patiënt na een zo kort mogelijk verblijf in een instelling weer terugkeert naar huis. Bijvoorbeeld een patiënt op leeftijd die een beroerte heeft gehad. Die moet op fysiek gebied revalideren door onder andere opnieuw te leren lopen, maar daarbij moet ook gekeken worden naar eventuele andere bijkomende beperkingen, zowel emotioneel als cognitief. Wat volgt is een gestructureerd behandelprogramma waarbij professionals uit verschillende domeinen samenwerken. Er wordt gekeken naar benodigde aanpassingen en maatregelen zowel in de fysieke omgeving als op sociaal en psychisch vlak. Ook zaken als voeding, medicatie en slaapbehoefte komen aan bod, steeds afgestemd op iemands persoonlijke behoefte. Aan het einde van het traject kan in zo’n 80 procent van de gevallen de patiënt terugkeren naar de thuissituatie waar hij of zij weer zo zelfstandig mogelijk de draad kan oppakken.

Dat wil niet zeggen dat deze groep patiënten na een GRZ-traject weer fluitend en huppelend naar huis gaat, benadrukt Roland van Peppen, partner bij Studio GRZ, een platform voor professionals in de GRZ. Comorbiditeit betekent in veel gevallen dat mensen na hun revalidatie nog steeds kampen met gezondheidsproblemen, maar dat wil niet zeggen dat ze niet terug naar huis kunnen. Daar ligt de kern van de GRZ: het is een behandeltraject gericht op de snelle terugkeer van mensen naar hun thuissituatie dat van start gaat na een medische indicatie. Daarmee onderscheidt de herstelgerichte zorg zich zowel voor de patiënt als het behandelteam van de traditionele, langdurige verpleeghuiszorg, meent Van Peppen. “Iedereen die werkzaam is in de GRZ is medebehandelaar. Het gaat verder dan verzorgen, je werkt samen toe naar een revalidatiedoel.”

Unieke verpleeghuissector

Jos Schols is hoogleraar ouderengeneeskunde aan Maastricht University en nauw betrokken bij de Academische Werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg. Hij wijst erop dat hoewel de specifieke benaming geriatrische revalidatiezorg relatief nieuw is, er in de Nederlandse verpleeghuissector al heel lang aandacht is voor revalidatie en herstel. “De herstelzorg is hier anders dan in andere landen. Al vanaf het ontstaan van verpleeghuizen werden mensen daar opgenomen niet alleen om ze een laatste thuis te bieden, maar ook om te herstellen.” Hij legt uit dat deze functie die verpleeghuizen al langer invulden langzaam is uitgekristalliseerd tot een georganiseerde en specialistische zorgfunctie. Een functie die goed past binnen de transitie die sinds een aantal jaar gaande is in de zorgsector: van zorg in instellingen naar zoveel mogelijk zorg thuis. Volgens Schols levert de GRZ een grote bijdrage aan het transitieproces. “Vanuit de overheid wordt men gestimuleerd zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Het zou dan ook treurig zijn als mensen na een beenbreuk definitief in een verpleeghuis terecht zouden komen. We helpen mensen om te blijven meedoen in de maatschappij.”

Hoe groot die bijdrage daadwerkelijk is blijkt uit cijfers van zorgbrancheorganisatie ActiZ. In 2008 werden vanuit de GRZ 28.000 mensen behandeld, waarvan 60 procent na behandeling weer terugkeerde naar huis. In 2015 waren dat al 45.000 mensen en ging 80 procent naderhand naar huis. Die stijging van het aantal behandelingen is grotendeels mogelijk gemaakt door een efficiëntere manier van werken in de GRZ, zegt Ouwehand. “Het budget is hetzelfde gebleven, maar dankzij een gehalveerde opnameduur kunnen we voor datzelfde geld veel meer mensen helpen.” Die opnameduur was in 2015 gemiddeld 45 dagen, terwijl hij in het verleden twee keer zo lang was. Destijds werd gezegd dat de GRZ om die reden goed bij de oudere doelgroep paste: de behandeling werd aangeboden in het tempo dat bij hen past. Dat leidde echter tot behandeltrajecten die drie maanden duurden. Iets wat achteraf gezien niet nodig is gebleken.

Zorgpaden

Een van de werkwijzen waar de GRZ veel van het succes aan te danken heeft, is het werken volgens zorgpaden, stelt Ouwehand. “We weten dat cliënten vanuit vijf verschillende stromingen kunnen binnenkomen, dus is er hard gewerkt om daarbij passende basisstructuren te ontwikkelen.” Voor verschillende patiëntengroepen die binnen de GRZ vallen, zijn in de zorgpaden de criteria en basisstappen van het behandeltraject vastgelegd. Hoewel de behandeling altijd zal verschillen per individu, maken de zorgpaden voor iedereen in de keten duidelijk wat binnen de GRZ past. Dat is ook vastgelegd in de Leidraad Geriatrische Revalidatie, in 2013 opgesteld door het consortium Geriatrische Revalidatie LUMC, MUMC+ en VUmc.

Het document geeft op onderzoek gebaseerde aanbevelingen uit academische werkplaatsen om nog beter samenhangende en doelmatige ketens van zorg te creëren binnen de GRZ en is met name gericht op het management van zorgaanbieders en zorginkopers (de verzekeraars). “Het was in feite een verzameling van al het bewijs dat er op dat moment was met betrekking tot de werkzaamheid van de GRZ”, vat Van Peppen samen. Hij benadrukt de rol die kennis uit onderzoek tot nu toe heeft gespeeld in de ontwikkeling van de GRZ en ziet veel potentie voor de toekomst. Schols beaamt dat en voegt toe dat het potentieel van nieuwe behandelmethoden en zorgpaden vaak eerst aangetoond moet worden, voor men bereid is ermee aan de slag te gaan. En dat is precies wat een academische werkplaats faciliteert, omdat zo’n werkplaats alle groepen bijeen brengt. “Naast zorginstellingen en specialisten worden ook patiënten en familie echt betrokken bij onderzoek. Dat is erg belangrijk, want zij hebben er uiteindelijk mee te maken,” zegt de hoogleraar.

GRZ of ELV?

De kern van de GRZ ligt bij het specialisme. Er is kennis nodig van ouderen, veelal met comorbiditeit, in combinatie met langzamer, anders leren en een ouder bewegingsapparaat. Behandelaren moeten kennis hebben van de revalidatie van kwetsbare mensen. “Soms snappen mensen niet dat ouderen niet naar de reguliere revalidatiezorg kunnen, maar hier komt echt andere problematiek bij kijken”, zegt Ouwehand. Toch is ook voor zorgprofessionals zelf het onderscheid tussen GRZ en andere zorg niet altijd direct even duidelijk. Met name de vraag of iemand behoefte heeft aan eerstelijns verblijfzorg (ELV) of geriatrische revalidatiezorg kan lastig te bepalen zijn. Net als GRZ is ELV gericht op patiënten die een tijdelijke plek nodig hebben om buitenshuis te herstellen. De problematiek is echter vaak minder complex en een medisch specialistische behandeling is in veel gevallen niet nodig. ELV kent meerdere categorieën en de oorzaak waardoor iemand in aanmerking komt voor ELV kan variëren van het plotseling wegvallen van een mantelzorger tot het moeten aansterken na een operatie. Volgens Schols leidt dat laatste in de discussie omtrent GRZ nogal eens tot verwarring. “Heel fijn dat we eerstelijnsbedden hebben waar mensen kunnen aansterken. Maar vervolgens gaan we die bedden opdelen in categorieën met als resultaat dat wanneer je complexe eerstelijnszorg nodig hebt, je wel heel dicht tegen GRZ aan zit.”

Ook Ouwehand geeft aan dat het bepalen van de juiste zorgindicatie een uitdaging is, omdat er weinig tijd voor is. “De overgang van thuis naar een instelling gebeurt vaak snel. Dan heb je niet altijd voldoende tijd om goed te indiceren.” Zij ziet een mogelijke oplossing in de invoering van een observatieperiode waarin binnen twee weken bepaald wordt welke zorg een patiënt die op dat moment niet naar huis kan, nodig heeft. Voor die twee observatieweken staat een budget, en pas daarna wordt de financiering geregeld vanuit de indicatie die volgt. Dat zou kunnen voorkomen dat iemand die achteraf gezien vanaf het begin baat zou hebben gehad bij een multidisciplinaire GRZ-behandeling het in de eerste instantie moet stellen met een ELV-budget. Op de lange termijn vraagt Ouwehand zich af of de scheiding tussen GRZ en ELV überhaupt stand zal houden. “Het is maar de vraag of het houdbaar is om met die verschillende financieringsschotten te blijven werken.”

Financiering

Op het gebied van financiering is al het een en ander veranderd in de GRZ de afgelopen jaren. In het verleden werd deze zorg vergoed vanuit de toenmalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten AWBZ), maar sinds 2013 verloopt de financiering via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Waar geriatrische revalidatiezorg eerder vanuit het rijk betaald werd, gaat het nu via de zorgverzekeraars, met het idee dat dit stijgende zorgkosten voor het rijk moest helpen beteugelen. Om te voorkomen dat het nieuwe financieringsmodel verzekerde burgers te veel zou kosten via een hogere zorgpremie, werden samen met de overheveling naar de Zvw nog twee andere veranderingen doorgevoerd. Sinds 1 januari 2013 wordt voor de GRZ evenals in de ziekenhuiszorg gebruikgemaakt van zogenaamde diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). Dat houdt in dat veelvoorkomende zorg bij een bepaalde behandeling wordt gebundeld tot één DBC-zorgproduct. In plaats van ieder onderdeel van een behandeling los in rekening te brengen, geldt er een vaste prijs die vastgelegd is op het gemiddelde van de totale kosten bij een dergelijke behandeling.

Tegelijkertijd werd het voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars mogelijk gemaakt te onderhandelen over die prijs, waarmee marktwerking werd gestimuleerd met de beste zorg voor een zo laag mogelijke prijs als uitgangspunt. Volgens Schols heeft vooral die DBC-constructie de ontwikkeling van de GRZ een grote impuls gegeven. “Wij konden wel via onderzoek aantonen dat er bewezen manieren zijn om de bestaande GRZ te verbeteren, maar met de introductie van DBC’s gingen zorgaanbieders daar ineens heel concreet mee aan de slag.” Dankzij de nieuwe constructie kan men meer maatwerk leveren en daarmee efficiënter behandelen, wat ook op financieel gebied aantrekkelijk is voor alle betrokken partijen.

Kwaliteit van zorg

Ouwehand noemt het succes van de GRZ het best bewaarde geheim in de ouderenzorg. In een tijd waarin er constant meer geld nodig lijkt te zijn om zorg te bekostigen, slaagt de GRZ erin met hetzelfde
budget meer te bereiken, stelt ze. Wat daarbij wellicht nog onvoldoende duidelijk is, is of de kwaliteit en het resultaat van de behandeling ook naar wens zijn. Het meten van die kwaliteit van zorg is echter in zijn algemeenheid al moeilijk, en al helemaal in de GRZ, zegt Van Peppen. “Voor een kwalitatief goed revalidatieproces zou je in principe de patiënt willen betrekken bij teambesprekingen om zo gezamenlijk behandeldoelen te stellen. Maar je kunt je voorstellen dat het uitnodigen van iemand die een beroerte heeft gehad en daarnaast lijdt aan geheugenstoornissen, zo’n bespreking alleen maar bemoeilijkt.”

De opkomst van de geriatrische revalidatiezorg lijkt in ieder geval in cijfers een groot succes en zowel Schols, Ouwehand als Van Peppen zien de toekomst positief in. Wel benadrukt Van Peppen dat de GRZ de ‘verkeerde bed’-problematiek niet alleen kan oplossen. Hij noemt een moeilijke doorstroom misschien wel het grootste probleem in de zorg. Kort samengevat is er niet altijd voor iedereen direct een juiste behandelplek beschikbaar. “Omdat de gezondheidszorg in beginsel geen zakelijke wereld is, maar een gericht op het helpen van mensen, wordt er regelmatig met de hand over het hart gestreken en worden mensen met een verkeerde indicatie op een GRZ-afdeling opgenomen.”

Op alle momenten in de keten is daarom een zorgvuldige triage nodig waarbij gekeken wordt welke vervolgvoorziening het beste aansluit. Hoewel de expertise hiervoor aanwezig is bij goed opgeleide zorgprofessionals, belemmert een aantal hiaten in de regelgeving hen in de praktijk, stelt Van Peppen. Zo is een GRZ-indicatie vanuit de thuissituatie momenteel niet mogelijk. “Daarover moet de politiek meedenken.” Ouwehand beaamt dat en wijst erop dat er jaarlijks zo’n 322.000 ouderen in een ziekenhuisbed belanden bij wie achteraf blijkt dat medisch specialistische zorg niet noodzakelijk was. Naast politieke aandacht pleit ze voor een integrale aanpak waarbij alle ketenpartijen nauw samenwerken, van huisarts en wijkverpleging tot verzekeraars en gemeenten.