Patiëntveiligheid gebaat bij openheid

De officiële definitie van patiëntveiligheid is ‘het (nagenoeg) ontbreken van de kans op schade aan de patiënt ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem’.

Werkklimaat voor zorgprofessionals

Het thema staat sinds enkele jaren op de agenda van ziekenhuizen en andere zorgverleners, maar het kan altijd beter. Het allerbelangrijkste, zo stelt Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg Ronnie van Diemen, is openheid. Het achterhouden van informatie werkt averechts en komt de patiëntveiligheid niet ten goede.

De uitdaging is het creëren van een werkklimaat waarin zorgprofessionals en patiënten worden uitgenodigd om incidenten te melden en klachten te uiten, en waarin wordt geleerd van alles wat goed gaat en ook van wat beter moet.

Van Diemen noemt een veilige en rechtvaardige organisatiecultuur een voorwaarde voor voortdurende verbetering van de zorg. ‘Waar angst regeert, wordt niet geleerd’, is haar motto. “Los van regels, richtlijnen en systemen moet het uitgangspunt zijn om te streven naar zorg die je je eigen familie en naasten gunt.”

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is externe toezichthouder in de zorg en let erop of zorginstellingen en zorgprofessionals werken volgens de wet en de op basis daarvan door henzelf opgestelde regels en richtlijnen.

Incidenten in de zorg

Daarnaast heeft de IGZ een belangrijke rol bij ernstige incidenten in de zorg. Na een calamiteit beoordeelt de inspectie of instellingen voldoende onderzoek doen naar de oorzaak van de gebeurtenis, hiervan leren en de zorg verbeteren. In de beeldvorming gaat het bij patiëntenzorg vaak over ziekenhuizen, maar de reikwijdte is groter.

Het raakt aan de gehele gezondheidszorg in Nederland, zoals huisarts, apotheker, jeugdhulp en ouderenzorg. Van Diemen constateert dat patiëntveiligheid de afgelopen vijftien jaar steeds nadrukkelijker op de agenda is gekomen van alle sectoren van zorg.

Het streven naar meer veiligheid werd aanvankelijk vertaald in processen, protocollen en richtlijnen, ten aanzien van bijvoorbeeld medicatie en overdracht. Doel daarvan was het gedrag te beïnvloeden van zorgverleners en zorgorganisaties. Dat heeft veel opgeleverd.

Daardoor leerde men het gesprek te voeren over veiligheid. Het heeft bijgedragen aan het bewustzijn bij zorgprofessionals dat iedere zorgverlener een schakel is in een groot geheel. “Je kunt nog zo goed zijn als individu, uiteindelijk is de som der delen bepalend voor het succes.”

Een veilig klimaat

Alle goede bedoelingen ten spijt, in de complexe omgeving van de zorg gaat het toch te vaak mis, stelt Van Diemen. Iedereen die patiënt wordt, ervaart dat er vergissingen worden begaan. Je moet als patiënt alert zijn op al die kleine missers die grote effecten kunnen hebben.

Opvallend is dat de afgelopen vijf jaar de rol van de patiënt sterk is veranderd. Nu de zorgverlener zich meer bewust is geworden van zijn rol bij het bieden van veilige zorg, stelt hij tegelijkertijd vast dat er nog veel te weinig naar de patiënt wordt geluisterd.

Kijken door de ogen van de patiënt, noemt Van Diemen dat. Dat betekent bijvoorbeeld samen met de patiënt tot een besluit komen over wat belangrijk is voor zijn of haar behandeling. Of patiënten laten meedenken over hoe de zorg veiliger kan. “Patiënten zien en ervaren als geen ander de zwakke maar ook de goede schakels in de zorg.”

Uiteindelijk draait het vooral om het klimaat, de cultuur van een instelling. “Is het in onze organisatie veilig om te spreken over de dingen die we doen? Zijn we open? Willen we leren met en van elkaar?” Gezien de intensieve zorg in Nederland, is dit een ontwikkeling die de komende tien jaar opnieuw veel vraagt van de beroepsgroepen, de patiënten, de leiding van organisaties, maar ook van de samenleving en de politiek.

Leren en verbeteren na fouten

Verandering van gedrag kost tijd, zegt Van Diemen. Wie iets kleins wil veranderen in het eigen gedrag, is vaak een jaar verder voordat het beoogde is bereikt. Dingen veranderen in samenwerking met anderen of in de zorg rondom patiënten, is nog veel lastiger.

In een teamdynamiek van zorgverlening spelen soms allerlei emoties, zoals angst en schaamte, die blokkerend kunnen werken om het gesprek aan te gaan. Dat is menselijk, maar het is net zo menselijk en veel beter, om open te zijn, ook als er vergissingen zijn begaan.

“Ken je eigen kwetsbaarheden. Wees eerlijk en ga het gesprek aan met collega’s en met patiënten”, aldus Van Diemen. Hierbij hoort ook dat ziekenhuizen informatie over incidenten of calamiteiten met elkaar delen. “Zorgverleners leren vooral van elkaar. Het melden van incidenten, zonder dat er direct een schuldvraag aan wordt gekoppeld, is belangrijk om oorzaken te kunnen achterhalen. Het voornaamste doel is dat de zorg kan worden verbeterd.”

Het aantal meldingen is de laatste jaren toegenomen. In 2015 hebben artsen en verpleegkundigen circa 233.000 incidenten in de patiëntenzorg intern binnen hun ziekenhuis gemeld. Het gaat hier om gebeurtenissen waarbij de zorg op een of andere wijze niet goed ging.

Ernstige incidenten met mogelijk blijvende schade of de dood tot gevolg, worden gedefinieerd als calamiteiten. Die moeten worden gemeld bij de inspectie. Van zulke meldingen waren er bijna 12.000 in 2015, waarvan 2100 uit ziekenhuizen en andere instellingen voor medisch specialistische zorg.

Van Diemen is blij dat ziekenhuizen meer openheid geven over calamiteiten en aantonen hoe zij problemen oplossen en dingen verbeteren. Het zegt iets over wat er gaande is met het leren en verbeteren na fouten. Zij benadrukt dat er steeds meer mensen zijn betrokken bij de zorg en het welzijn van patiënten: ziekenhuis, apotheker, gemeente, wijkteams, mantelzorgers.

In zo’n netwerk is een gids nodig, die zorgt dat de betrokkenen precies weten wat er met een patiënt is gebeurd en moet gebeuren (van medicatie tot en met behandeling). “Dat kan een patiëntendossier zijn, maar er zijn ook andere opties. Belangrijk is dat je de informatiestromen rond een patiënt goed organiseert, zodat elke betrokkene kan volgen wat er gebeurt. Dat is zeer bevorderlijk voor de patiëntveiligheid.”

Rol bij overdracht

Voor zijn pensionering had Jan Vesseur jarenlang een huisartsenpraktijk in Rotterdam en was hij hoofdinspecteur patiëntveiligheid bij de IGZ. In 2012 werd multipel myeloom (de ziekte van Kahler) bij hem geconstateerd. Vanaf dat moment is hij onder behandeling.

“Ik merkte toen aan den lijve hoe onveilig een patiënt zich kan voelen.” Eenmaal in het medische circuit aanbeland, constateerde hij dat er veel risico’s op de loer liggen. Een voorbeeld was de voorbereiding op een stamceltransplantatie, waarvoor zijn bloed moest worden gefilterd.

De filtratie was al gestart toen bleek dat de apparatuur niet functioneerde. Deze onveilige situatie had vermeden kunnen worden door het apparaat vooraf te controleren. Een ander voorbeeld: Vesseur ontving de instructie om, met het oog op zijn lichaamsgewicht, meer te drinken. Hij vond dat vreemd.

“Ik had gezien dat mijn gewicht goed was.” De fout bleek voort te komen uit het onjuist invoeren van de gegevens in de computer. Vesseur vindt net als Van Diemen dat de patiënt een belangrijke rol kan spelen bij het veiliger maken van zorg.

Zorgprofessionals zouden hier gebruik van kunnen maken door beter te luisteren naar patiënten. Een mogelijkheid zou zijn dat verpleegkundigen de overdracht voortaan aan het bed van de patiënt doen in plaats van op de zusterpost. “Ik heb me altijd afgevraagd waarom die overdracht in een kamer apart plaatsvindt, waar alle verpleegkundigen bij elkaar zitten en alles over de patiënten aan alle aanwezige verpleegkundigen wordt verteld.”

Zou het niet voldoende zijn wanneer de verpleegkundige die bij de patiënt aan het bed komt, de informatie overdraagt aan degene die het stokje overneemt? Dat kan heel goed in het bijzijn van de patiënt. Die raakt dan betrokken bij de overdracht, kan corrigeren als er verkeerde zaken worden besproken en is deelgenoot van de afspraken die gemaakt worden.

De patiënt neemt daarmee actief deel aan zijn eigen zorg en behandeling. “Ik kan mij niet anders voorstellen dan dat de zorg en behandeling daarmee aan kwaliteit wint. Wat mij betreft krijgt de patiënt een rol bij de overdracht.”

Volwaardige gesprekspartners

Procedures, protocollen en richtlijnen moeten inzichtelijk zijn voor patiënten, vervolg Vesseur. Daar heeft een zorgverlener alleen maar profijt van. Dat een patiënt kwetsbaar is of oud, is geen reden om openheid en participatie achterwege te laten.

Alleen inzage in de eigen medische gegevens maakt al dat de patiënt automatisch gaat meedenken over het eigen ziekteproces. “Ik had geen inzage in het dossier dat de dokter van mij bijhield. Als hij een fout noteerde, was er niemand om dat te corrigeren.”

Uit onderzoek blijkt dat een goed geïnformeerde patiënt beter betrokken is bij zijn behandeling en de behandeling tot betere resultaten leidt. De patiënt kan de hulpverlener erop wijzen dat gegevens die niet juist zijn en gecorrigeerd moeten worden.

De zorg blijkt daardoor veiliger te worden. Patiënten kunnen met de gegevens hun persoonlijk gezondheidsdossier (PGD) vullen en daarmee hun ziektebeloop en behandelingen in kaart brengen. Ook kunnen ze met de gegevens meedoen aan (wetenschappelijk) onderzoek.

Vesseur vindt dat organisaties die zich erop laten voorstaan de patiënt centraal te stellen, de patiënt om te beginnen als volwaardige gesprekspartners moeten beschouwen. Door hen over dezelfde gegevens te laten beschikken als de zorgverleners bijvoorbeeld.

Vaak wordt gemeld dat patiënten niet tegen de slechte berichten uit het onderzoek en het dossier zouden kunnen. Dat blijkt niet juist te zijn, stelt Vesseur. Het is zelfs van waarde gebleken dat patiënten het slechte nieuws eerst thuis konden verwerken.

Ze bleken daarna beter in staat om met hun hulpverlener over de noodzakelijke stappen te kunnen spreken. Wanneer ze op het spreekuur pas geconfronteerd worden met het slechte nieuws, blijkt er van de rest van de mededelingen van de arts niet veel herinnerd te worden.

Medicatieveiligheid

Ook worden, in samenwerking met het Openbaar Ministerie, strafbare feiten opgestuurd en voor de rechter gebracht. “In ons oordeel zijn we onpartijdig. Onze kennis over de veiligheid en kwaliteit van de Nederlandse zorg delen we met anderen. Zo helpen we burgers kiezen waar ze zorg afnemen en stimuleren we zorgaanbieders zich te verbeteren.”

Er wordt samengewerkt met vrijwel alle partijen die een rol hebben in de gezondheidszorg, waaronder ook andere toezichthouders in binnen- en buitenland. Doel: effectiever toezicht op en verlaging van de toezichtlast voor zorgaanbieders.

De meeste aandacht gaat uit naar sectoren of onderwerpen met de grootste risico’s voor patiënten of cliënten. Bij het bepalen van die sectoren en onderwerpen houdt de IGZ rekening met wat burgers, patiënten en cliënten belangrijk vinden.

De belangrijkste thema’s in 2017 zijn medicatieveiligheid (hoe veilig gaat het voorschrijven en geven van medicijnen?), goed bestuur (hoe goed kennen de bestuurders het werkklimaat in hun instelling, zorgen zij dat de cultuur veilig genoeg is om te leren van dingen die niet goed gaan; hoe bevorderen bestuurders de kwaliteit van de zorg?), netwerkzorg in een veranderende zorgsector (hoe goed werken zorgverleners samen rondom een cliënt?) en disfunctioneren (doet een zorgverlener zijn werk langere tijd niet goed en veilig?

Hoe proberen zorgverleners dit samen met collega’s te voorkomen?). Het toezichtveld van de IGZ telt circa 40.000 organisaties, waar ruim 1,3 miljoen personen werken. Ongeveer 800.000 daarvan zijn zorgprofessionals.