‘Eerst inzicht nodig in de financiële huishouding’

Populaire uitspraak in de campagnes van politieke partijen voor de gemeenteraadsverkiezingen: er moet meer geld naar de zorg. Het klinkt voor het electoraat in ieder geval aannemelijk, zeker gezien de bezuinigingen van de afgelopen jaren en de noodklok die her en der wordt geluid. Maar is meer geld in de zorg eigenlijk wel nodig? In een serie interviews proberen we de vraag vanuit verschillende invalshoeken te belichten.

Jeroen Suijs is hoogleraar Finance & Accounting aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. De afgelopen jaren onderzocht hij geldstromen in de zorg. In 2016 leidde dat, na onderzoek van verschillende zorginstellingen in Gelderland, onder meer tot de uitspraken “Via winsten verdwijnt heel wat zorggeld in de zakken van de directie” en “Ik ben verbaasd dat je in de zorg zo gemakkelijk geld kunt verdienen. Het is een goudmijn”. Opmerkelijk in deze tijden waarin gevraagd wordt om meer geld in de zorg te stoppen.

Waar heeft u precies onderzoek naar gedaan?

“Naar de financiële prestaties van zorginstellingen, voor zover financiële data beschikbaar waren. Via een aantal journalisten zijn ook onderzoeken gedaan naar een aantal specifieke casussen.”

Wat zijn belangrijke conclusies uit dat onderzoek?

“Belangrijk is dat de kosten van de gezondheidszorg voor de overheid een punt van zorg is. Die kosten moeten niet uit de hand lopen. Maar daarnaast is ook een conclusie dat er heel weinig inzicht is waar het geld aan besteed wordt. Vanuit bedrijfseconomisch perspectief bekeken is het zo dat als je op de kosten wilt bezuinigen, je eerst goed inzicht in de kosten moet hebben zodat je weet waar bezuinigd kan worden. Dat inzicht ontbreekt, voor zover ik kan beoordelen.”

Hoe zit het met de conclusie dat ‘geld in de zakken van de directie’ belandt?

“We kwamen op een dataset met financiële gegevens van zorginstellingen in Nederland en hebben gekeken welke nettowinsten werden gemaakt. Gemiddeld genomen valt dat erg mee, maar er zijn flinke uitschieters naar boven. Met name kleine zorginstellingen weten hoge winsten te behalen. Wat ook opviel in het onderzoek is dat het aantal zorginstellingen waarvan financiële gegevens beschikbaar zijn, maar een heel klein deel van de hele zorgsector is. We hebben data van zo’n 1400 zorginstellingen, op een totaal van tachtig- à negentigduizend. Dat betekent dat we van meer dan 95 procent van de instellingen geen zicht hebben op wat er precies met het zorggeld gebeurt. We weten dat ze actief zijn in de zorgsector, maar niet hoeveel geld ze ontvangen, wat ze daarmee doen, hoeveel winst ze maken en waar het zorggeld aan wordt uitgegeven. Dat maakt het voor de overheid erg lastig om te kunnen zien waar ze kunnen bezuinigen op de gezondheidszorg zonder dat dit ten koste zou gaan van de kwaliteit van de gezondheidszorg.”

Hoe is deze situatie ontstaan?

“Er is geen wettelijke verplichting. Voor alle ondernemingen geldt dat je financiële gegevens bij de Kamer van Koophandel (KvK) moet deponeren, maar als je klein genoeg bent hoef je alleen de balans te deponeren (i.e. overzicht van bezittingen en schulden). Het meest interessant is echter de winst- en verliesinformatie, maar deze is dan niet via de KvK beschikbaar.
Alleen de zorginstellingen met een WTZi [Wet Toelating Zorginstellingen red.] toelating vallen onder aanvullende regelgeving; deze zorginstellingen moeten ook winst- en verliesinformatie publiceren. In het onderzoek dat we deden, zagen we dat BV’s onder de omvangseis blijven, zodat ze bij de KvK alleen een balans hoeven te deponeren. Een tweede aspect is dat er specifieke regelgeving is voor zorginstellingen, maar wat me heeft verrast is dat veel verslagleggingsregels niet gelden als er sprake is van onderaanneming. Dus alleen de instelling die het geld vanuit de overheid ontvangt heeft een verslagleggingsplicht. Maar op het moment dat die de zorg uitbesteedt aan derden, hoeven deze derde partijen niet te voldoen aan de aanvullende verslaggevingseisen die bij een WTZi-toelating horen. Dus als je wilt volgen waar het zorggeld heengaat, loopt dat spoor al snel dood.”

Maar zorginstellingen krijgen geld van zorgverzekeraars om hun werk te kunnen doen. Dat moeten ze toch kunnen verantwoorden?

“Ik weet niet precies hoeveel controles de zorgverzekeraars uitvoeren, maar mijn vermoeden is dat de hele kleine instellingen nauwelijks worden gecontroleerd. Er worden waarschijnlijk wel contracten afgesloten met aan het eind van het jaar een rapportage waarin staat welke zorg geleverd is, maar in hoeverre dat grondig gecontroleerd wordt, weet ik niet. Het is voor de zorgverzekeraars waarschijnlijk ook lastig om dat te controleren, omdat ze met veel verschillende partijen zaken doen.”

Wat te doen?

“Ik denk dat de overheid moet zorgen voor transparantie. Iedere zorginstelling die direct of indirect zorggeld ontvangt, zou volledige openheid van zaken moet geven. Dat betekent dat ze een jaarverslag moeten publiceren, waarin zowel de balans als de winst- en verliesrekening staan, zodat je kunt nagaan waar het geld blijft. Dan kun je de data ook analyseren om te zien waar het geld aan besteed wordt. En zien welke instellingen efficiënter werken dan andere. Dat zou je als overheid ook willen weten, omdat je dan weet met welke hoeveelheid geld je de gewenste kwaliteit van zorg kan leveren.”

Transparantie dus. Welke zaken spelen verder?

“Wat politiek gevoelig ligt is de vraag of zorginstellingen winst mogen maken. Aan de ene kant zou je zeggen van niet, omdat dan een deel van het zorggeld niet aan zorg wordt besteed. Maar aan de andere kant kun je beargumenteren dat als je winst toelaat, de zorginstellingen een prikkel hebben om de zorg zo efficiënt mogelijk op te zetten. Het is dan wel zaak om goed te controleren dat dat niet ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg.”

Samenvattende vraag: meer geld in de zorg?

“Dat kun je dus niet beoordelen omdat er voor veel sectoren in de zorg geen inzicht is in de financiële huishouding. Bij ziekenhuizen en grote instellingen weet men wel ongeveer waar het geld aan besteed wordt, maar daarbuiten heeft de politiek volgens mij geen idee waar het geld blijft. Ik kan me wel voorstellen dat zorginstellingen zeggen dat ze meer geld nodig hebben, dat zou ik ook zeggen. Maar als je vraagt om dat met harde cijfers te onderbouwen, blijft het meestal stil.”

Misschien kunnen zorginstellingen extra geld gebruiken om het personeelstekort op te lossen?

“De vraag is wat de oorzaak van het personeelstekort is. Als dat een kwestie van een te laag salaris is, wat je ook in het onderwijs hoort, dan zou dat kunnen. Maar ook dat moet je dus weer eerst onderzoeken. Als blijkt dat het salaris niet in verhouding staat tot de werkdruk, dan is dat hetgeen dat je moet aanpakken. Je kunt niet zomaar roepen: er is een personeelstekort, dus er moet meer geld naar de zorg.”

Met welk onderzoek bent u momenteel bezig?

“De rol van de Raad van Toezicht (RvT) bij zorginstellingen, maar het is lastig om daar voldoende informatie over te vinden. Een raad van toezicht is wettelijk verplicht voor zorginstellingen met een WTZi-toelating, maar dat wil nog niet zeggen dat deze RvT goed functioneert. Dat is een stap die de politiek niet lijkt te maken. Daar wordt gedacht: we hebben de juiste instanties ter controle opgetuigd, dus daar hoeven we ons geen zorgen meer over te maken. Maar bij kleine zorginstellingen zie je regelmatig een RvT met twee leden. Daar kun je niet al te veel van verwachten. Vaak zullen het bekenden van het bestuur van de zorginstelling zijn. De onafhankelijkheid van de RvT is een belangrijk punt van aandacht. Een RvT moet verstand van zaken hebben en het bestuur op haar beleid aanspreken wanneer dit bestuur niet naar behoren functioneert. Bijvoorbeeld als geld niet zorgvuldig besteed wordt. De uitdaging is vooral om op grote schaal te laten zien of RvT’s wel of niet naar behoren functioneren.”