‘Meer geld vertaalt zich niet een op een in gezondheidswinst’

In de vorige twee edities van Mijn Gezondheidsgids spraken we met Jeroen Suijs en Wout Adema over ‘geld in de zorg’. Is er werkelijk meer geld in de zorg nodig, of is het een kwestie van slimmer (her)verdelen? Als laatste in deze serie over geld in de zorg spraken we met prof. dr. Patrick Jeurissen, bijzonder hoogleraar betaalbaarheid van zorg aan het Radboudumc.

Wat doet een bijzonder hoogleraar betaalbaarheid van zorg?

“We hebben onlangs een boek geschreven, 450 pagina’s. En dat is dan nog verre van compleet. Dus je kunt wel zeggen dat er iets over het onderwerp is te zeggen. Ik houd me bezig met vraagstukken als ‘hoe houden we zorg betaalbaar en doelmatig’ en ‘wat is de rol van geld’.”

Welke aspecten spelen een rol in het veld van geld en zorg?

“Als we kijken naar het betaalbaar houden van zorg, zie je drie instrumenten opspringen. Allereerst: meer betalen door patiënten en cliënten, zoals eigen bijdrage en eigen risico. De gedachte is dat de verzekeraar dan minder hoeft te betalen en er minder gebruik wordt gemaakt van zorg. Geen populaire maatregel. Een tweede instrument behelst het pakket: je geeft mensen minder rechten. Ook niet heel populair. De derde optie is het streven naar betere kwaliteit en tegelijkertijd betere betaalbaarheid van zorg. Via meer competitie of anderszins. Ik houd me zelf vooral bezig met deze derde optie, dus doelmatigheid. Dat raakt inderdaad aan Value Based Health Care.”

Meer geld in de zorg: is dat de oplossing?

“In 1950 gaven we ongeveer 0,8 procent van het BNP uit aan zorg. Dat is nu bijna 10 procent. In de tussentijd zijn we ook veel welvarender geworden; 10 procent nu is veel meer waard dan 10 procent in 1950. Een enorme stijging. In feite is het al die jaren prima gegaan en in vergelijking met de Verenigde Staten, waar 18 procent naar de zorg gaat, doen we het goed. Daar ligt niet het probleem. Het probleem ligt vooral in het feit dat de zorguitgaven voor het grootste deel noodzakelijk solidair moeten worden gefinancierd, in een collectief solidair systeem. Een vrij klein deel van de cliënten veroorzaakt het grootste deel van de kosten. 1 procent van de Nederlanders is verantwoordelijk voor 30 procent van de totale kosten in de curatieve zorg. Om het ook voor deze mensen betaalbaar te houden is zorg noodzakelijkerwijs een collectief systeem. Dat impliceert echter tegelijkertijd dat er een rem op de groei van kosten zit. We kunnen het collectieve stelsel niet steeds groter laten worden. Natuurlijk, je kunt het verder laten groeien, maar dat gaat dan simpelweg ten koste van andere zaken als onderwijs, defensie, sociale zekerheid, noem maar op.”

Speelt die afweging van kosten op meerdere vlakken?

“Ongeveer 50 procent van de stijging van onze gezondheid – langere levensverwachting, betere kwaliteit van leven – wordt op een of andere manier veroorzaakt door betere gezondheidszorg. De andere 50 procent dus door andere dingen: hoger inkomen, betere huisvesting, dat soort zaken. Als je teveel inlevert op deze zaken, krijg je andersom weer gezondheidsproblemen. Dat brengt me opnieuw bij de Verenigde Staten. Ondanks dat dit land het meeste uitgeeft aan zorg, is het met de gezondheid van de gemiddelde Amerikaan niet zo goed gegaan. De levensverwachting blijft achter bij die van landen als Nederland. Met geld is dus niet alles te koop. Vanwege de solidariteit hebben we onze grenzen en meer geld in de zorg vertaalt zich niet een op een in gezondheidswinst.”

Kun je zeggen dat er geld genoeg zit in de zorg, maar dat we het slimmer moeten verdelen?

“Daar ben ik het grotendeels wel mee eens. Kijk naar de substitutie van eerste en tweede lijn, dus minder handelingen in het ziekenhuis en meer daarbuiten. Die analogie kun je ook maken richting verpleeghuizen, dus mensen zo lang mogelijk thuis laten wonen. Dan kun je bijvoorbeeld denken aan inzet van e-health. Bij substitutie moet je weer oppassen dat een ziekenhuis na verschuiving van zorg naar de eerste lijn niet iets anders gaat doen, het opvuleffect. De vraag is waar betere kwaliteit en lagere kosten samengaan. Het voorkomen van complicaties levert doorgaans veel geld op. Dat doen we ook best goed in Nederland, maar kan wellicht nog iets beter. Als we kijken naar de duurste patiënt, dan kun je je afvragen waarom die zo duur is. Heel vaak is sprake van comorbiditeit en het specialistische zorgsysteem is daar niet op ingericht. Het ziekenhuis is heel gespecialiseerd, daarentegen loopt de huisarts in de praktijk tegen veel dingen op om dit goed in te richten. Misschien moeten we dat eens opnieuw doordenken: als de hoge prijs van de zorg door dit soort gevallen wordt veroorzaakt en we tegelijkertijd weten dat dit hard gaat stijgen, dan is het zaak om hier goed over na te denken. Als je door comorbiditeit bij vier verschillende specialisten onder behandeling bent, is er een grotere kans op fouten, complicaties en communicatieproblemen. En het kost allemaal geld.”

Hoe zou je dat goed kunnen doen?

“We staan aan het begin van een proces. Je zou bijvoorbeeld kunnen denken aan meer geriaters. Tot op zekere hoogte worden de zaken wel steeds beter ingericht, maar ik heb ook het idee dat we veel extra ballast creëren met zaken als steeds meer kwaliteitsindicatoren, casemanagement en allerhande extra projecten om deze afstemming te regelen. Ik denk een vrij dure manier om het te doen en het leidt tot een hoge administratieve last, waarover in de sector toch al veel ontevredenheid is.”

Samenvattend: welke stappen zouden we kunnen zetten om het beschikbare geld slimmer te gebruiken?

“Het stikt in Nederland van de goede voorbeelden. Kijk naar het rapport van de Taskforce ‘Goede zorg op de juiste plek’. De uitdaging is om de goede voorbeelden naar een nationaal niveau op te schalen. Als je nog fundamenteler kijkt, kun je zoeken naar een zorgsysteem dat in toenemende mate het probleem van co- of multimorbiditeit aanpakt. Want het aantal mensen met multimorbiditeit neemt snel toe. Dan zul je zien dat er nu nog te veel schaal zit bij ziekenhuizen, met name intramuraal en dat de eerste lijn niet schaal genoeg heeft. Idealiter zit je daar ergens tussen. Maar veel projecten in het kader van anderhalvelijnszorg staan nog in de kinderschoenen. Verder zie ik winst in de reductie van de administratieve last. Wat misschien nog wel de belangrijkste en de grootste uitdaging is, is dat je al deze dingen tegelijk moet doen. De zorg is een vrij conservatieve sector en dat moet ook, maar het geeft tegelijkertijd een zekere inherente weerstand tegen verandering. Het wordt extra lastig als we de verandering moeten zoeken in een combinatie van verschillende maatregelen, die samen de verandering op gang brengen. De truc is om het goede recept van al die verschillende maatregelen te maken.”