De stormachtige ontwikkeling van robotchirurgie

Vijftien jaar geleden klonk een robot in de operatiekamer nog als sciencefiction. Want gezondheidszorg was (en is) toch mensenwerk, en hoe zou een robot ooit een operatie op een mens kunnen uitvoeren? Anno 2015 is het niet zo dat robots zelfstandig operaties uitvoeren, maar er is wel degelijk sprake van robotchirurgie.

De eerste robotgestuurde operatie

Vijftien jaar geleden was prof. dr. Ivo Broeders de eerste in Nederland die de techniek toepaste. Broeders is chirurg en hoogleraar robotica aan de Universiteit Twente: “In 2000 kreeg ik het voorrecht om als eerste in Nederland een robotgestuurde operatie uit te voeren. Het ging om een galblaasoperatie, tegenwoordig een bekende operatie om op deze manier uit te voeren. Robotchirurgie wordt tegenwoordig vooral toegepast in die segmenten waar wat meer ingewikkelde kijkoperaties gedaan worden. Die vind je in veel verschillende disciplines, zoals chirurgie, hartchirurgie, urologie en gynaecologie. Maar ook KNO-artsen maken er gebruik van. Het gaat vooral om ingrepen die iets complexer zijn.”

De voor- en nadelen van robotchirurgie

Broeders stipt twee grote voordelen van de robotchirurgie aan: in een kleine ruimte kan met de robot heel goed weefsel vrij worden gelegd en weefsel kan heel goed gereconstrueerd worden, zoals hechten. Een ander belangrijk voordeel is dat de chirurg een driedimensionaal beeld heeft van de operatie. Nadelen zijn er ook: het gebrek aan krachtterugkoppeling bijvoorbeeld. “Je voelt niet wat je doet. Dat betekent dat je het visueel moet compenseren: als je een hechting aantrekt, moet je kijken hoe het weefsel daarop reageert. Je kunt niet voelen hoe hard je aan de draadjes trekt.”

Wanneer is een ingreep met de robot geschikt?

Hoe snel de ontwikkeling van robotchirurgie ook gaat, het is niet per se de betere optie. Broeders heeft er een duidelijke mening over: voor routine ingrepen als een galblaasoperatie of liesbreuk levert de robot niets extra op. “Die ingrepen gaan al heel snel en efficiënt, dat het opbouwen van de robot en de kosten die het met zich meebrengt niet kunnen opwegen tegen de conventionele manier van opereren. Als het moeilijker wordt, ondervind je er meer voordeel van. Althans, dat is mijn mening, maar het is moeilijk dat met cijfers te staven.” Het aantonen van de voordelen is lastig, het is een kwestie van jaren.

Robotchirurgie gaat niet meer weg

Het feit dat deze innovatie na vijftien jaar nog altijd bestaat en jaarlijks meer wordt gebruikt, zegt Broeders genoeg. Toch heeft robotchirurgie pas sinds enkele jaren een echte vlucht genomen, met toepassingen in de behandeling van bijvoorbeeld prostaatkanker. “Het point-of-no-return is vorig jaar wel bereikt. Robotchirurgie gaat niet meer weg”, stelt Broeders.

En de robotchirurgie ontwikkelt zich nog steeds. Allereerst gaat het daarbij om de technologische ontwikkeling zelf: nog kleiner, nog fijner, en het oplossen van de krachtterugkoppeling. Een ander aspect is dat de cockpit van de robot meer een kennisplatform wordt. “Als chirurg zit je in feite in een soort cockpit met joysticks, maar vooral ook achter een hele grote computer. Daar kun je van alles mee, zoals het integreren van diagnostische mogelijkheden die je tijdens de operatie kunt inzetten.” Zo kan met infrarood licht gezond weefsel van tumorweefsel worden onderscheiden, of worden bekeken of darmuiteinden goed genoeg doorbloed zijn om aan elkaar gehecht te worden. Robotchirurgie wordt zo meer en meer computerchirurgie: de chirurg gebruikt allerlei vormen van diagnostiek tijdens de operatie.

Wat zijn de uitdagingen?

Robotgestuurd opereren vraagt om een strak leertraject, vindt Broeders. Hoewel jonge specialisten al helemaal met deze techniek worden opgeleid. “De techniek is an sich niet heel moeilijk, maar het gaat erom dat je leert begrijpen wat je moet doen. De chirurg staat niet meer aan de operatietafel en dat heeft consequenties. Het vraagt om een totaal nieuwe vorm van teamspel. Zo’n team moet de gelegenheid krijgen om veel aan robotchirurgie te doen. Dat is voor een organisatie ook nog een hele logistieke uitdaging.” Een andere uitdaging is het verder professionaliseren van het opereren op deze wijze, bijvoorbeeld door het onder begeleiding uitvoeren van operaties, ook voor ervaren chirurgen.

Minder belasting voor de chirurg

Zeer belangrijk en zeker als het gaat om de lange termijn, is het feit dat het fysiek van de chirurg door de robotchirurgie enorm ontlast wordt. “Ergonomisch een grote stap voorwaarts”, vindt prof. Broeders. Zijn collega dr. Pierre Feskens, gespecialiseerd in bariatrische (overgewicht-) chirurgie, beaamt dat. “Gebleken is dat de chirurg mentaal en fysiek aanzienlijk minder belast wordt bij gebruik van de robot”, stelt hij. “Aan het eind van de dag is dat een compleet ander gevoel. Als je de hele dag laparoscopisch gewerkt hebt, dus volgens de conventionele kijkoperatie, is je energie op. Na opereren met de robot heb je meer energie over.”

Chronische klachten bij minimaal invasieve chirurgie

In 2012 is een proefschrift geschreven over de ergonomie in minimaal invasieve chirurgie. Daaruit kwam naar voren dat chirurgen die langdurig en veel laparoscopische ingrepen doen, te maken krijgen met chronische klachten, met name aan de nek, schouders en rug. Na dit proefschrift zijn ook onderzoeken gedaan in de Verenigde Staten, waarin deze bevindingen werden bevestigd. Feskens: “Als je laparoscopisch ingrijpen vergelijkt met robotchirurgie, zeker als het om complexe chirurgie gaat, biedt de robot de meeste ergonomische voordelen. Complexe chirurgie zijn vaak langdurige ingrepen die bovendien extra concentratie verlangen. De robot is dan een fantastisch hulpmiddel: je bent beter geconcentreerd en hebt meer uithoudingsvermogen.”

De robot biedt rust

Belangrijk is ook dat de chirurg vanachter de console zelf rustmomenten kan uitkiezen. Dr. Feskens: “Je kunt gerust de joysticks in de console even loslaten. Dan gebeurt er niets. Met een laparoscopische ingreep is dat compleet anders: je hebt een klem vast in de linkerhand, een ander instrument in de rechterhand en zodra je je handen loslaat, gebeurt er iets in de buik. Bij de robot is dat anders. Dat geeft een rustmoment.” Die rustmomenten maken het ook makkelijker om aankomende chirurgen op die ogenblikken aanwijzingen te geven. Mede hierdoor wordt de leercurve voor robotchirurgie mogelijk korter dan voor laparoscopische chirurgie.

De voordelen voor de behandelaar zelf zijn wel duidelijk. Deze voordelen zouden gewicht moeten krijgen bij de afweging of met een robot geopereerd moet worden of niet. Nu wordt deze afweging vaak ook nog door de kosten bepaald en dat is begrijpelijk. Maar aan de andere kant zit niemand te wachten op een chirurg die ruim voor het pensioen met chronische klachten zit opgezadeld. Zo wordt robotchirurgie ook een kwestie van ver vooruit (durven) kijken.