Diagnostiek voorbij de grenzen van het lab

Middels ontwikkelingen binnen de diagnostiek zijn we steeds beter in staat ziekten vast te stellen of uit te sluiten. De laatste jaren wordt steeds meer gestuurd op directere vormen van diagnostiek, zoals de mogelijkheid voor huisartsen om zelf onderzoeken uit te voeren. Zo bestaan al verschillende testen waar de huisarts en zelfs de patiënt gebruik van kunnen maken. Om deze ontwikkelingen in goede banen te leiden, moet in kaart gebracht worden wat de laboratoriumdiagnostiek te bieden heeft, waar de huisarts behoefte aan heeft en welke voordelen het de patiënt op kan leveren. Klinisch chemici zullen hierbij een belangrijke rol spelen.

Laboratoriumdiagnostiek kan screenend, bewijzend, monitorend of prognostisch (voorspellend) zijn en wordt uitgevoerd door een klinisch chemicus. Andere vormen van diagnostisch onderzoek zijn bijvoorbeeld radiologie, microbiologie en pathologie. Van groot belang is dat diagnostiek góed gebeurt, stelt Marc Elisen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC).

Wellicht een open deur, maar met alle informatie die mensen van ‘dr. Google’ halen, wordt niet zelden aan onjuiste diagnosen gedacht, met alle ongerustheid van dien. “Als onbetrouwbare diagnostiek betrouwbare diagnostiek gaat vertroebelen, kan dat ernstige gevolgen hebben”, aldus de voorzitter.
De impact van onbetrouwbare diagnostiek is groot – denk aan een zwangerschapstest of een hiv-test met foutieve uitslag. Hieraan wordt binnen de discussie over technische vooruitgang niet altijd voldoende aandacht besteed.

Diagnostiek door data-analyse

Klinisch chemici of specialisten laboratoriumgeneeskunde onderzoeken bloed en andere lichaamsvochten om informatie te verkrijgen over gezondheid en ziekte. Daarvoor worden verschillende technieken gebruikt en is een laboratorium nodig met hoge kwaliteit. “Kwalitatief hoogstaande diagnostiek in combinatie met het goed inzetten van de uitkomsten in de patiëntenzorg: dat is wat de klinisch chemicus/specialist laboratoriumgeneeskunde in het kort beoogt.”

De enorme hoeveelheden diagnostische analyses en interpretaties zorgen ervoor dat kennis over de mogelijkheden van big data steeds belangrijker wordt, vult Ron Kusters, klinisch chemicus bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis, aan: data verwerken en analyseren, patronen herkennen en die in relatie brengen met bepaalde ziekten. Datamanagement en innovatieve techniek zullen binnen de opleiding van klinisch chemici dan ook een steeds prominentere rol gaan spelen. Ontwikkelingen op het gebied van automatisering zijn snel gegaan; door mechanisering wordt sneller en op grotere schaal gewerkt.

Ook organisatorisch zijn in Nederland veel dingen veranderd. Zo hebben verschillende fusies van ziekenhuizen en laboratoria plaatsgevonden, en zijn laboratoria verzelfstandigd. Nederland kent in vergelijking met andere landen veel grote medische laboratoria. Waar in andere landen nog efficiëntiewinst behaald kon worden door veel kleine labs te centraliseren, is deze slag in Nederland jaren geleden al gemaakt.

Verdere schaalvergrotingen hebben waarschijnlijk maar heel beperkte efficiëntieverbeteringen tot gevolg, legt Kusters uit. “Dat zie je terug in een internationale vergelijking van kosten.” Een focus op lage kosten lijkt mooi, maar kent volgens Elisen ook een keerzijde: “Het effect van laboratoriumdiagnostiek zie je vaak pas later in de zorgketen.” Zo zorgt precision diagnostics dat dure medicijnen gerichter kunnen worden ingezet. Met een bescheiden investering in diagnostiek wordt op die manier zuinig en zinnig medicijngebruik gerealiseerd.

Voorspellen en adviseren

Het werk als klinisch chemicus/specialist laboratoriumgeneeskunde is analoog aan de werkzaamheden van de arts-microbioloog en patholoog, vertelt Elisen. Op sommige inhoudelijke onderdelen groeien de disciplines steeds dichter naar elkaar toe. Het beroep van klinisch chemicus kent bovendien een groeiend aantal consultatieve elementen, waarbij klinisch chemici met hun kennis over de relatie tussen laboratoriumonderzoek en ziekten, huisartsen en medisch specialisten adviseren. Dit consultatieve aspect is nadrukkelijk terug te vinden in de opleiding.

Een andere huidige ontwikkeling is dat door een groeiende bekendheid van en aandacht voor laboratoriumdiagnostiek, nieuwe vragen ontstaan vanuit artsen, patiënten en de overheid. Wat is mogelijk met diagnostiek en wat niet, wat kan een patiënt zelf doen en hoe is diagnostiek in te zetten om doelmatigheid te bevorderen en kosten in de zorg te beperken?

Door uitgebreidere analysemogelijkheden krijgt laboratoriumdiagnostiek tot slot een steeds betere voorspellende waarde. Dit speelt nu bijvoorbeeld al bij erfelijke vormen van kanker. Of bij de niet-invasieve prenatale test (NIPT) bij zwangere vrouwen om te voorspellen of bij de vrucht kans is op onder meer het downsyndroom. Elisen: “Dit is ingewikkelde materie: voorspellen wat de kans is dat iemand ziek gaat worden.” Aan deze vraagstukken hangt naast een bekostigingsvraag een belangrijke ethische component. “Dat alles kan, wil nog niet zeggen dat je alles ook moet willen.”

Buiten het lab

Laboratoriumonderzoek is steeds vaker mogelijk buiten de laboratoria, bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk. Dit wordt point-of-care testing (POCT) genoemd. Kusters: “Mits dat goed gebeurt, kan het toegevoegde waarde voor de patiënt opleveren.” Er is een heel scala aan testen dat buiten het laboratorium kan plaatsvinden.

Zo gebruikt de huisarts van oudsher een urinestrip om blaasontstekingen te detecteren en een glucosemeter om de suikerspiegel in het bloed te meten. In ontwikkeling is een ‘troponinemeting’ om schade aan de hartspier vast te stellen. Ook wordt een ‘D-dimeertest’ gebruikt om trombose uit te sluiten, een Hb-meter om hemoglobine (bij vermoeden op bloedarmoede) vast te stellen en een CRP-meting om aan de hand van een bepaald eiwit in het bloed een ontsteking, zoals een longontsteking, vast te stellen. Binnen enkele minuten wordt daarmee zichtbaar of antibiotica moeten worden voorgeschreven. POCT beïnvloedt zo direct de besluitvoering van de huisarts en voorkomt onnodig ziekenhuisbezoek of antibioticagebruik.

Huisartsen lijken steeds meer belangstelling te krijgen voor testen die hen in acute situaties helpen. Kusters: “Maar juist die testen moeten aan heel strenge eisen voldoen. Het gebruiksgemak en de veiligheid is bij POCT buitengewoon belangrijk.” Ook praktische vragen spelen een rol: is zo’n test kosteneffectief als huisartsen hem maar eens per maand gebruiken? En krijgt de praktijkassistente er voldoende handigheid in om een betrouwbare meting uit te voeren?

Weegschaal als nuldelijnsdiagnostiek

Het is een steeds realistischer scenario: een ‘leek’ voert zelf onderzoek uit (mogelijk ook zelf bij een laboratorium aangevraagd) voordat hij klachten ervaart, zonder tussenkomst van een huisarts. Van deze zelfmetingen, ook wel ‘nuldelijnsdiagnostiek’ genoemd, kan de personenweegschaal misschien wel als het eenvoudigste voorbeeld gezien worden. Ook worden bloedtesten gebruikt door bijvoorbeeld diabetespatiënten of mensen met trombose.

De meningen over deze nuldelijnsdiagnostiek zijn verdeeld, maar deze ontwikkeling zal ongetwijfeld groeien. Toch is voorzichtigheid geboden, benadrukt Kusters, want ondersteuning op technisch vlak en bij de beoordeling en interpretatie van het testresultaat is nog vaak nodig. De gevolgen van niet goed werkende testen kunnen desastreus zijn. Een thuistest waarmee prostaatkanker ontdekt zou kunnen worden, is zo’n voorbeeld dat Kusters al eens tegenkwam.

“Dat werkt niet en is zelfs gevaarlijk.” De zwangerschapstest geldt daarentegen als positieve uitzondering. De zelftesten hebben nog geen grote vlucht genomen, mogelijk doordat in Nederland de gang naar de huisarts laagdrempelig is. Een probleem van deze testen is dat ze nauwelijks gecontroleerd worden. Terwijl interpretatie en consultatie door arts en klinisch chemicus essentieel zijn, vinden de specialisten.

“Het is onze plicht om een veilig vangnet te creëren”, benadrukt Elisen. Het is namelijk cruciaal dat zelfmetingen betrouwbaar zijn. Daarom moet de specialist laboratoriumgeneeskunde aan het vervolgtraject veel aandacht besteden. Klinisch chemici moeten sturen, monitoren en begeleiden waar nodig. Ook patiëntvoorlichting kan aan de veiligheid bijdragen. “Onze rol beweegt zo richting ondersteuning, consultatie en betekenisgeven. Dat deden we al, maar het zal nog meer worden. Wij zijn onzichtbaar als het kan, maar onmisbaar als het moet.”

Patiënt meer regie

Meer regie voor de patiënt past in de lijn van deze ontwikkelingen. Door meer zelf te monitoren groeit de regisseursrol over de eigen gezondheid. Minder geheimzinnigheid rondom diagnostiek en de mogelijkheden, kan mensen meer inzicht geven in hun situatie en geeft patiënten meer autonomie bij het managen van ziekte, denkt Elisen. Vrijwel iedereen heeft thuis een weegschaal: een heel eenvoudig diagnosticum waar mensen gebruik van maken en op basis waarvan de eigen levensstijl aangepast kan worden.

Nu zijn testen uit bloed en andere lichaamsvochten qua uitvoering en qua interpretatie uiteraard een stuk complexer, maar het zou mooi zijn als mensen thuis ook laboratoriumonderzoek zouden kunnen gebruiken ter bevordering van het aannemen van een gezondere leefstijl, vindt de NVKC-voorzitter. Er wordt nog te veel gekeken naar het terugdringen van bestaande kosten terwijl het voorkómen van zorgkosten voor de hand liggender zou zijn.

Financiële verantwoordelijkheid

Financiering van diagnostiek in de eerste of nulde lijn is een punt van discussie en zal dat de komende jaren waarschijnlijk blijven. Zo zijn tarieven van testen die zorgverzekeraars vergoeden, meestal gebaseerd op de lage kosten die in een laboratorium gemaakt worden, terwijl POCT’s geregeld duurder uitvallen.

Daarvoor zouden de tarieven aangepast moeten worden. Bewezen effectieve testen – waarbij gezondheidswinst optreedt – zouden volgens Kusters door zorgverzekeraars daarom beter vergoed moeten worden, liefst buiten het eigen risico voor de patiënt. Goed wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt wat de kosten en de baten zijn, is hiervoor essentieel.

Geen wildgroei aan zelftesten en POCT

Hoewel het aantal POCT’s bij de huisarts zal stijgen en mensen ook meer zelf zullen gaan testen, moet dat in perspectief gezien worden. Een gemiddeld lab voert enkele miljoenen testen per jaar uit, tegenover zo’n enkele tienduizenden POCT’s buiten het ziekenhuis, legt Kusters uit. In de hele klinische chemie bestaan grofweg zo’n duizend verschillende bepalingen die uitgevoerd kunnen worden. De mogelijkheden van POCT’s is nog maar een klein percentage daarvan. En pas als dat aandeel groter wordt, zal het bij beleidsmakers en zorgverzekeraars waarschijnlijk hoger op de agenda komen te staan.

Het zinnig en veilig gebruik van POCT in de huisartspraktijk is door onder meer de NVKC en het Nederlands Huisartsen Genootschap beschreven in een richtlijn, als eerste stap in de regulering van het gebruik van labtesten buiten het laboratorium. Technische vooruitgang zal zorgen voor een wereld aan nieuwe mogelijkheden zoals zelftesten die nog eenvoudiger uit te voeren zullen zijn dan POCT’s, maar Elisen waarschuwt voor het risico van ‘grote stappen, snel thuis’.

“We willen vooruitgang stimuleren en onze rol daarin pakken, maar we willen geen wildgroei aan zelftesten zien ontstaan.” Het moet geen kwestie worden van ‘testen om het testen’, maar het zou altijd moeten gaan om de mogelijkheden van de test. Zelftesten die bij incorrecte of onnauwkeurige metingen en interpretaties gevolgschade kunnen opleveren voor mensen, moeten niet zomaar op de markt geïntroduceerd worden, vindt hij.

Samenwerking op inhoud – kwaliteit voorop

De NVKC is betrokken bij het opstellen van een kwaliteitskader rondom diagnostiek. Partijen als wetenschappelijke verenigingen en veldpartijen (zoals brancheverenigingen en de Vereniging van Nederlandse universiteiten), hebben hiervoor een opzet aangeboden aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

Elisen is blij dat de wetenschappelijke verenigingen gezamenlijk deze inhoudelijke rol pakken. “De rapporten uit het verleden benadrukten vaak een eenzijdig financieel perspectief, maar de inzichten lijken veranderd en de wereld lijkt nu meer open te staan voor de toegevoegde waarde van diagnostiek.”

Om die rol met verve te kunnen pakken, ziet hij het bundelen van krachten en expertisen tussen de verschillende diagnostische specialismen, met erkenning van verschillende disciplines, als essentieel voor de diagnostiek van de toekomst.

Dit artikel is verschenen in het magazine Mijn Gezondheidsgids – editie 2.