Het is de hoogste tijd voor Value Based Health Care

Cursussen, bijeenkomsten, congressen: Value Based Health Care is een geliefd onderwerp. Maar wat is het eigenlijk? En waarom duurt het zo lang voordat het geïmplementeerd wordt? Wat zijn de belangrijkste obstakels en kansen? We vroegen het aan drie experts.

“Een behoorlijk aardig idee”, noemt prof. dr. Fred van Eenennaam het onderwerp Value Based Health Care, met een glimlach. “En we hebben nog geen beter en beter te implementeren idee gezien.” Van Eenennaam is chairman van het Value Based Health Care Center Europe en verbonden aan diverse universiteiten. Het behoorlijk aardige idee is tegelijkertijd lastig om simpel uit te leggen. En het wordt er in de loop van de tijd niet makkelijker op, omdat in de naam van Value Based Health Care veel wordt gedaan wat er in feite weinig mee heeft te maken. Om met de theorie te beginnen: “Value Based Healthcare is gericht op het maximaliseren van de waarde van zorg voor de patiënt en het reduceren van de zorgkosten. De kern is: patiënten zelf betekenisvol betrekken bij ontwerp en delivery van de concrete zorg. Het is terug naar de basis om de patiëntwaarde écht centraal te stellen. Dat is niet simpel, omdat het een andere organisatie van zorg vraagt. De definitie van patiëntwaarde is voor de patiënt relevante uitkomsten, gedeeld door de kosten per patiënt voor de gehele zorgcyclus om deze uitkomsten te behalen.”

Innovatie en verbetering

De definitie is afkomstig van Michael Porter, die in 2006 het boek Redefining Health Care lanceerde en daarmee het startsein gaf voor Value Based Health Care (VBHC). In het boek beschrijft hij de transformatie naar VBHC aan de hand van zes aspecten, die onderling met elkaar in contact staan:

• 1. Organiseer de zorg rondom helder gedefinieerde patiëntgroepen

• 2. Meet de uitkomsten en de kosten voor iedere patiënt

• 3. Ketenfinanciering

• 4. Ketenzorg (over de schotten heen georganiseerd)

• 5. Geografische expansie van best practices

6. Ondersteunende technologie

Value Based Health Care maakt een afweging tussen de waarde voor de patiënt en de zorgkosten. Daarbij is er ruimte voor innovatie en verbetering van zorg. Toegevoegde waarde wordt gemeten aan de hand van patiëntrelevante uitkomstindicatoren. Aan de andere kant is er altijd een afweging van de kosten. Essentieel is investering in toegevoegde waarde voor de patiënt.

Anders organiseren

“Dat klinkt logisch en simpel, maar je moet je eens voorstellen wat je moet organiseren. Hoe wil je vergoed worden? Hoe leid je teams op? Hoe moet je multidisciplinair gaan samenwerken, ook met niet-medici en de familie? Dat betekent nogal wat, omdat gezondheidszorg van oudsher totaal niet zo is georganiseerd”, stelt Van Eenennaam. Het centraleprincipe is volgens hem dat gezondheidswaarde wordt gecreëerd door de patiënt en zijn familie, de artsen en de teams. Vervolgens zou je vanuit dat uitgangspunt moeten organiseren, meten, belonen, opleiden, enzovoort. In die organisatie lijkt het belangrijkste punt te liggen om VBHC in Nederland goed van de grond te krijgen. Van Eenennaam: “De stand van zaken in Nederland is dat we van de cure-kant weten hoe we het moeten aanpakken. Ten tweede zijn er nu 130 voorbeelden van Value Based Health Care in Nederland, dus al met al een behoorlijke ervaring binnen cure om verder mee te werken.” Interessant is dat nu ook verschillende GGZ-instellingen op basis van VBHC willen gaan samenwerken. Verder ziet Van Eenennaam dat op politiek en bestuurlijk niveau wordt gewerkt om VBHC in het systeem ingepast te krijgen. “Denk aan data, regels, contracten. Er gaat geen dag voorbij zonder een beweging om patiëntwaarde en degenen die dat leveren, uitkomsten en kosten, te verbeteren.”

Implementatie

Waar stap voor stap verbeteringen zijn te constateren, is dat vergoedingen meer in lijn komen met het creëren van patiëntwaarde. Volgens Van Eenennaam zijn grotere stappen te maken als ziekenhuizen grotere risiso’s durven nemen met ‘dure’ patiënten. Een tweede grote ontwikkeling is om met zorggroepen en mensen met meerdere ziektebeelden te leren een betekenisvolle samenwerking aan te gaan. En ten derde is nu duidelijk hoe het proces met data en IT goed valt te ondersteunen. “Dat was twee jaar geleden echt een probleem, om de hoge kosten van EPD’s aan te laten sluiten bij patiëntwaarde. Een andere uitdaging is om de nieuwe generatie medical leaders op te leiden met VBHC in het achterhoofd.” Implementatie in vooral de eerstelijnszorg blijft vooralsnog achter. Te ingewikkeld, stelt Van Eenennaam: de eerste lijn wordt geconfronteerd met veel vage klachten en multi-morbiditeit. Daarnaast geldt dat de eerste lijn op een specifieke manier is georganiseerd en in feite triage toepast. “Eigenlijk zou je kennis en diagnose moeten organiseren waar de patiënt binnenkomt om vast te stellen wat het probleem is, in plaats van de beste mensen en kennis achterin de rij te zetten”, aldus Van Eenennaam. Zo heeft het triagesysteem voor-, maar zeker ook nadelen.

Marketing

Emeritus hoogleraar prof. dr. Job Kievit hield zich aan het LUMC bezig met medische besliskunde en meer specifiek met de verbetering van de kwaliteit van zorg. En ja, hij kan dan een bruggetje maken naar VBHC. In dat licht is zorg namelijk optimaal als het het welzijn van de patiënt bevordert, uitgaande van wat hij of zij belangrijk vindt, en tegen zo laag mogelijke kosten. Overigens bestond de koppeling tussen uitkomsten, kwaliteit en kosten van zorg al voor 2006, maar het is goed dat het nu met VBHC handen en voeten heeft gekregen. “Porter heeft VBHC goed in de markt gezet en een beweging veroorzaakt. Maar veel is eerder gedaan, denk aan termen als doelmatige zorg en shared decision making. Onder de noemer van VBHC past dit goed bij elkaar. Nu is het zaak om het naar een hoger plan te brengen. Tegelijkertijd moeten we oppassen er geen holle frase van te maken.”

IPU’s of zorgstraten

De grootste impact ziet Kievit in Integrated Practice Units (IPU’s), waar professionals van allerlei disciplines rond de tafel zitten, idealiter met de patiënt, om te kijken hoe de zorg zó ingericht kan worden dat het als optimaal wordt ervaren en tot goede uitkomsten leidt. “In plaats van dat elke professional keurig zijn of haar eigen straatje schoonveegt, zonder zich erom te bekommeren of de patiënt daarmee geholpen is. Op patiëntniveau is zo veel winst behaald in betere integratie en doordat de zorg zich richt op dat wat er voor de patiënt echt toe doet.” Zorg kan ingedeeld worden in aandoeningsbepaalde IPU’s, zorgstraten of
–trajecten, maar welke winst dat oplevert, is van nogal wat factoren afhankelijk. Hoe complexer de problematiek, en hoe meer professionals betrokken zijn, hoe groter de winst van IPU’s kan zijn. Terwijl in het geval van meerdere aandoeningen goede integratie tussen IPU’s nodig is, en complex kan zijn. “Oplossingen daarvoor zitten nog niet ingebakken in wat Porter over Value Based Health Care heeft geschreven.”

Samen verantwoordelijk

De brug naar de leerstoel van prof. dr. Jan Hazelzet (Erasmus MC), ‘kwaliteit en uitkomsten van de zorg’, is eveneens duidelijk. Ook hij stelt duidelijk dat VBHC een andere organisatie vergt dan alleen het huidige multidisciplinair overleg (MDO). “In een ziekteteam of IPU ben je samen volledig verantwoordelijk voor het eindproduct en er ook op aanspreekbaar. Dat is in een MDO anders. Plus de organisatie rondom de patiënt. Dat is in de klassieke organisatie van een ziekenhuis met kliniek en polikliniek en verschillende afdelingen, niet goed te vangen.” Dat heeft ook te maken met informatievoorziening. Als het om financiën gaat bijvoorbeeld, wordt gekeken naar kostenplaatsen en jaren. Terwijl je zou willen weten wat bijvoorbeeld een behandeling van borstkanker kost. Met de huidige informatievoorziening is het lastig dat boven water te krijgen.

Integrale zorg

Daarnaast stelt Hazelzet dat binnen VBHC wordt gesproken van ‘integrale zorg’, die dus ook verder gaat dan de muren van het ziekenhuis. In het geval van een CVA wordt daarom gekeken naar het complete traject van acute zorg in het ziekenhuis, vervolg in revalidatie, verpleeghuis, fysiotherapie, mogelijk ook huisarts of zelfs gemeente. “We zijn bezig om dat zo te organiseren dat het één behandeling wordt, met één behandelteam, één behandelplan en één bekostiging”, vertelt Hazelzet. “Uiteindelijk krijg je zo een veel betere afstemming. We gaan twee jaar lang kijken naar de uitkomsten van de patiënt en de kosten en maken één behandelplan. Hoogstwaarschijnlijk geeft dat ook minder verspilling.” Een verpleegkundig specialist fungeert idealiter als procescoördinator. Minder onduidelijkheid, betere continuïteit van zorg, afstemming en daardoor lagere kosten: er valt veel winst te boeken.

Ook met andere partijen

Obstakels ziet Hazelzet ook. Zoals gezegd is het lastig om het huidige concept los te laten en de patiënt primair te stellen en in het zorgproces toe te laten. Verder is het nodig om de plaats van IT in de zorg te verbeteren. Artsen moeten meer bereid zijn om de flow van het spreekuur aan te passen en andere werkwijzen en concepten toe te laten. Ook wordt het lastig als sprake is van comorbiditeit, al worden ook daarvoor nieuwe concepten ontworpen. Belangrijk is wel het besef dat het om ‘redefining healthcare’ gaat, waarbij dus ook partijen als gemeenten, UWV en ziektekostenverzekeraars worden betrokken. “Een patiënt zit in meerdere domeinen, ook domeinen die je niet direct onder zorg zou scharen. Maar meer synergie zal leiden tot betere uitkomsten en ervaringen van de patiënt en dus een hogere waarde van de zorg. Daar gaat het om.”