VBHC. Omdat het anders moet en anders kan

In april komt hij naar Nederland om een masterclass te geven. Vanuit de Verenigde Staten licht professor Robert Kaplan (Harvard Business School) alvast een tipje van de sluier op en gaat hij in op de ontwikkelingen rondom Value Based Health Care. Dr. Esther Talboom is voorzitter van de Raad van Bestuur van Saltro. Ze is gespecialiseerd in het toepassen van e-health in de zorg; technologische ontwikkelingen vormen een voorwaarde voor een succesvolle implementatie van VBHC.

Grondlegger van Value Based Health Care

Acht jaar geleden kreeg prof. Kaplan een telefoontje van Michael Porter, de grondlegger van Value Based Health Care. Porter vertelde dat een van de sleutelelementen in het VBHC-systeem was om
kosten van de zorg direct te meten, maar geen van de ziekenhuizen die hij had bezocht, bleek dat op een manier te doen die er werkelijk toe deed. Kaplan bood hem een benadering, time-driven activity-based costing, waarvan hij verwachtte dat die goed zou werken binnen het model. Nu is Kaplan naast Porter één van de leidende autoriteiten op het gebied van Value Based Health Care.

Waarom verwachtte u dat het model dat u had zou werken?

“Het model had gewerkt in alle andere sectoren, maar was nooit toegepast in de gezondheidszorg. Ik had er vertrouwen in dat de bottoms-up benadering van het model goed zou passen in een klinische omgeving. Porter was geïnteresseerd en wilde het toepassen. Ik stemde toe om het uit te leggen, maar dat de enige manier om echt te begrijpen hoe het werkt was om het in de praktijk uit te voeren. Zo is onze samenwerking ontstaan en we hebben van elkaar geleerd.”

Wat zijn belangrijke verschillen in de benadering tussen de Verenigde Staten en Nederland?

“In de Verenigde Staten betalen bedrijven een flink deel van de ziektekosten van werknemers. Opvallend is dat ze de kosten en baten en kwaliteit van allerlei producten en diensten die ze aanschaffen nauwlettend in de gaten houden, behalve die van gezondheidszorg, ook al is het misschien de grootste onkostencategorie.
Bedrijven controleren normaal gesproken alle items in hun winst- en verliesrekening nauwkeurig, maar ze stoppen de uitgaven voor gezondheidszorg eenvoudigweg in hun onkostencategorie om het
vervolgens te vergeten. Maar voor beide landen willen Porter en ik dat bedrijven en overheden gaan nadenken over hoe ze betere zorg tegen lagere kosten kunnen krijgen van alle uitgaven voor gezondheidszorg die ze doen; met andere woorden, hoe de efficiency en kwaliteit van de zorg die ze inkopen verbeterd kan worden. Nieuwe betalingsmechanismen, zoals bundled payments, motiveren betere zorg tegen lagere kosten. Met een enkele gebundelde betaling, die betaalt voor alle behandelingen die nodig zijn voor een medische aandoening, word je niet extra betaald als een complicatie of overname optreedt. Dat motiveert betere en efficiëntere zorg: je krijgt niet betaald voor je fouten en daarom zul je je best doen om het de eerste keer zo goed mogelijk te doen. Nederland is natuurlijk een stuk compacter dan de VS, met een goede dichtheid van zorg en meer verenigd overheidsbeleid.Dat maakt het makkelijk om het goed te organiseren. Ik denk dat Nederland de ideale proeftuin is op dit gebied.”

Hoe heeft dit zich verder ontwikkeld?

“Tien jaar geleden kon je het idee hebben, maar begrepen de zorgorganisaties hun kosten niet. Ze waren afkerig van het afsluiten van contracten met vastgestelde prijzen voor de diensten die ze boden. Het is een grote kans om een mechanisme in te voeren dat meer gebaseerd is op waarde voor de patiënt.”

Wat beschouwt u als de grote drijvende krachten achter Value Based Health Care?

“Het uitgangspunt is om uitkomsten voor patiënten te verbeteren en kosten om dat te bereiken juist te reduceren. Verder moeten mensen begrijpen dat waarde wordt gecreëerd op het niveau van medische conditie, niet op het niveau van het ziekenhuis. Veel bestaande ‘waardemetingen’ worden gedaan op het niveau van het instituut, generieke metingen als complicatie- en infectieaantallen, en lengte van het verblijf in het ziekenhuis. Dat is allemaal interessant, maar de belangrijkere statistieken, waar patiënten echt om geven, zijn op het niveau van de medische conditie, niet van het ziekenhuis als instituut. Het is ook belangrijk om de behandelingsresultaten te meten over de volledige ketenzorg voor een aandoening. Zorgorganisaties zullen meer succesvol zijn als ze zorg organiseren op het niveau van medische conditie. Zorgprofessionals zouden multidisciplinaire teams moeten vormen voor elke afzonderlijke grote ziekte. Daarom kijken we vanuit de VS ook zo graag naar Nederland voor de zorg van diabetes en morbide obesitas. Door de zorg te concentreren rondom deze ziekten, kun je patiënten behandelen in een meer
geïntegreerde en veelomvattende omgeving. Dit is lastig voor zorgprofessionals die georganiseerd zijn in geïsoleerde afdelingen en specialiteiten. Die scheiding van zorg werkt inefficiency en minder gunstige uitkomsten in de hand.”

Waarom is het lastig om VBHC goed te implementeren?

“Zorg voor alle variaties in mensen is iets anders dan auto’s bouwen. Patiënten hebben een verschillend startpunt. Ze hebben een verschillende sociaaleconomische status en comorbiditeiten. Er is geen standaard productielijn, zoals bij auto’s. Voor een gecompliceerde versie van VBHC kun je kijken naar de uitkomst voor de patiënt, gerelateerd aan de startcondities. We zitten in het proces om te kijken welke uitkomsten we mogen verwachten op basis van de conditie van de patiënt. Het kost simpelweg tijd om die data te verzamelen en te analyseren.”

Wat behelsde uw onderzoek precies?

“We hebben e-health-platforms aangeboden aan mensen met COPD binnen de eerstelijnszorg en aan mensen met hart- en vaatziekten die antistollingstabletten gebruiken, ook binnen de setting
van de eerste lijn. We hebben dit op verschillende manieren aangeboden, door e-health in meer of mindere mate te integreren binnen de bestaande zorg. Daarnaast hebben we verschillende vormen van educatie aan patiënten en zorgverleners aangeboden. Vervolgens keken we welke mate van blended care – de mix van fysieke zorg en e-health – het meest resultaat had en de meeste inzage gaf in e-health-platforms.”

Hoe ziet u de verbinding tussen e-health en Value Based Health Care?

“Om het simpel uit te leggen, zie ik als belangrijk punt van Value Based Health Care het organiseren van zorg rondom patiëntgroepen en de patiënt. Natuurlijk gaat het ook over kosten. Maar vooral belangrijk is die patiënt of patiëntgroep, daar begin je. Dat klinkt logisch, maar de praktijk is vaak anders. De werkdruk is hoog en vanuit de medische opleiding is het vizier ziektegericht. Niet patiëntgericht. Die voorbeelden zien we ook terug in e-health. We vroegen tijdens het onderzoek aan patiënten wat ze van e-healthplatforms vonden. Veel patiënten gaven aan dat de platforms erg ziektegericht zijn, terwijl juist behoefte was aan een platform dat ingaat op de mogelijkheden van deze mensen. Welke kansen hebben ze, welke doelen kunnen ze stellen? De verwachting is dat in 2030 40 procent van de Nederlanders een chronische ziekte heeft. Mensen met diabetes, COPD, astma, zijn mensen die vaak gewoon naar hun werk gaan. Ze hebben meer een defect dan dat ze echt ziek zijn. Het lichaam reguleert iets niet goed en dat vraagt onder andere om een andere levensstijl. Als je dan uitgaat van de patiënt en de kosten die daarmee gemoeid
worden, kom je op heel andere modellen uit.”

Implementatie gaat langzaam.

“Dat klopt. Maar als je op een heel andere manier moet gaan kijken naar het werk dat je al heel lang doet, kost dat tijd. De belangrijkste paradigmashift bij e-health is dat je de regie bij de patiënt legt. Je vraagt patiënten niet alleen om gebruik te maken van de techniek, maar ook dat het gesprek tussen een zorgprofessional enerzijds en de patiënt anderzijds fundamenteel anders wordt. Veel meer als gelijkwaardige gesprekspartners. Het vergt tijd, aandacht en opleiding. Ook opleiding van patiënten zelf trouwens. Uit mijn onderzoek bleek dat e-health-platforms pas gebruikt worden op het moment dat zorgverleners zelf begrijpen wat het platform voor patiënten doet en hun consult daarop aanpassen. En als patiënten begrijpen wat de toegevoegde waarde is en
wat ze ermee moeten, dan krijg je waardegedreven zorg.”

Ziet u al resultaat van de inspanningen?

“Uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken rondom e-health blijkt dat je gedurende langere periode op deze manier moet werken, om daadwerkelijk resultaat te zien. Dat zie je dan in kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. In het begin kost het geld aan investering in ICT, organisatie, een andere werkhouding aanvaarden en opleiding. Uit kostenmodellen blijkt dat het pas kostenefficiënt wordt na minimaal vijf jaar met álle chronisch zieken. Financiering van nieuwe modellen staat nog in de kinderschoenen; je ziet wel ketenfinanciering rondom ziektes. Daar staat de implementatie van e-health nu nog naast, het zou goed zijn om e-health op te nemen in de keten.”

Welke uitdagingen ziet u nog?

“Er is een spanningsveld: het definiëren van patiëntgroepen is nog altijd ziektegericht. Als je vanuit de patiënt denkt, denkt die helemaal niet ziektegericht. Die denkt aan zijn of haar leven en moet dealen met de ongemakken. Het blijkt dat meer dan 70 procent van de chronisch zieken ‘iets’ met e-health wil, én een generiek platform rondom ‘mijn’ leven. Ze willen niet in een ziektegroep geduwd worden. De grootste belemmering en daarmee ook uitdaging om dit echt in beweging te zetten, is leren denken vanuit de mens. Komt nog bij dat we de zorg op de oude manier
in feite niet meer georganiseerd krijgen met het huidige arbeidsmarkttekort. We moeten kijken naar ondersteunende technieken, ook al aangegeven als een van de pijlers van Value Based Health Care. Het moet op deze manier, we kunnen niet meer anders.”