Zorg om overheveling

De overheveling van geneesmiddelen van het reguliere circuit naar verstrekking door ziekenhuizen heeft de nodige impact.

Bezuinigingen in de zorg zijn tot beleid gemaakt. De kosten van dure geneesmiddelen, zoals TNF-blokkers tegen onder meer reuma, psoriasis, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, worden sinds 1 januari 2012 niet meer door het reguliere GeneesmiddelenVergoedingsSysteem (GVS) vergoed.

Waar patiënten met deze ziekten hun medicatie voorheen meestal via de apotheek ontvingen, is nu het ziekenhuis volledig verantwoordelijk voor de verstrekking van deze middelen. Er is sprake van ‘overheveling’. Maar met een afgemeten budget is dat voorwaar nog geen eenvoudige zaak en heeft zelfs verstrekkende gevolgen voor de kwaliteit van zorg.

PAH

PAH betekent dat er een hoge bloeddruk in de longslagader is met alle gevolgen van dien. De aandoening kan dodelijk verlopen en moet daarom goed behandeld worden. De zorg voor deze patiënten is goed geregeld met expertcentra, voorwaarden voor het voorschrijven en gecontroleerde distributie.

Echter, de medicatie voor PAH stond tot voor kort op de nominatie om overgeheveld te worden. Een goed functionerend systeem zou worden opgegeven, omdat het besparingen zou opleveren. Op aandringen van de patiëntenvereniging en specialisten is de medicatie voor PAH voorlopig door de overheid van de lijst gehaald.

Het idee achter de overheveling is dat de poliklinische medicijnkosten overgaan naar de kliniek. Dat betekent dat deze kosten onder verantwoording komen van de zorginstelling. De gedachte is dat de ziekenhuisapothekers over de prijs van deze medicijnen gaan onderhandelen met de farmaceutische industrie of op zoek gaan naar een goedkoper alternatief.

Maar: “De zorg ís al goed geregeld en de prijsonderhandelingen zijn enkele jaren geleden gevoerd. Ook omdat de zorg is gecentreerd in enkele centra, is de controle op de medicijnen en patiënten nauwgezet. Bovendien wordt het medicijn in sommige gevallen continu per infuus toegediend, dat moet je goed controleren op het ontstaan van infecties of problemen met het infuussysteem.

Binnen enkele minuten kan de patiënt al in de problemen komen als de toediening van het medicijn wordt onderbroken. Dit betekent ook dat de patiënt goed geïnformeerd moet zijn en er een zeer goed georganiseerd systeem moet zijn om deze patiënten te ondersteunen.

Bovendien geldt dat PAH een zeldzame aandoening is, waardoor de inkoop van medicijnen een veel te laag volume heeft om op de prijs te kunnen afdingen”, vertelt dr. Repke Snijder.

Beste behandeling

Dr. Snijder is secretaris van de nationale werkgroep PAH, waarin de specialisten zitten uit de centra die patiënten met pulmonale hypertensie behandelen.

“De werkgroep is multidisciplinair: longartsen, cardiologen, kinderartsen en vasculair geneeskundigen zijn lid van deze groep. De groep is erkend door de wetenschappelijke verenigingen. “Bij vragen en problemen rondom pulmonale hypertensie treden wij in overleg met bijvoorbeeld het CvZ [College van Zorgverzekeraars, red.].”

In het geval van het opstellen van beleid met betrekking tot de vergoeding van medicatie werd de werkgroep zelf geconsulteerd door het CvZ. “Want wij hebben geen enkel farmaceutisch belang. Ons belang is uitsluitend goede behandeling voor onze patiënten met de mogelijkheden die er zijn.” De politiek streeft er echter naar om de kosten van de zorg zo min mogelijk te laten groeien.

“Ik kan niet van de politiek verwachten dat ze zich realiseert wat de consequenties van maatregelen zijn voor kleine patiëntengroepen, dus het is onze taak de decision makers zo goed mogelijk te informeren, zij aan zij met de patiëntenvereniging, want nieuwe maatregelen in 2015 of 2016 sluit ik niet uit.

Maatregelen om de kosten voor medicatie lager te krijgen, zullen waarschijnlijk wel volgen of het ook voor de PAH-patiënten ook geldt, zullen we proberen te voorkomen door de overheid goed te informeren over de  nadelige gevolgen van een dergelijk besluit. En ja, de farmaceutische industrie verdient misschien, maar er moet ook ruimte zijn om te innoveren.”

Kinderen

Prof. dr. Rolf Berger van het UMCG in Groningen houdt zich met name bezig met PAH bij kinderen en benadrukt het belang van de goede georganiseerde zorg in Nederland.

“PAH is relatief zeldzaam. Bij volwassenen is het een ernstige progressieve ziekte, maar voor kinderen is de prognose nog vele malen slechter. Onbehandeld heeft een kind een prognose van ongeveer een jaar, met behandeling ligt de vijfjaars overleving tegen de 70%.

Door de zeldzaamheid hebben we voor kinderen met PAH in Nederland één expertisecentrum in Groningen.” De kinderen krijgen in het expertisecentrum vaak geïndividualiseerde medicatieprogramma’s.

Prof. Berger vindt het belangrijk dat daarvoor mogelijkheden blijven bestaan, maar twijfelt of dat na een eventuele overheveling ook kan. “Ik weet niet wat een overheveling zou betekenen voor de keuzevrijheid van medicatie; het zou de geïndividualiseerde behandelplannen in gevaar kunnen brengen.

Alle kinderen worden volgens een landelijke standaard behandeld en gevolgd, wat belangrijk is voor evaluatie van de therapie. Daar moet je niet aan rommelen, sterker nog, ik denk dat we er trots op moeten zijn dat we het op deze manier georganiseerd hebben in Nederland. Op dit gebied zijn we één van de leidende landen in wereld.”

Kiezen?

Hoe het anders kan: Prof. dr. Mart van de Laar is als reumatoloog verbonden aan het Reumacentrum Twente in Enschede. TNF-blokkers tegen reuma zijn vorig jaar wél overgeheveld. “Dat was toen een budget van 500 miljoen euro, ik kan me voorstellen dat zo’n bedrag door de overheid onder de loep wordt genomen.

Om de kosten beheersbaar te maken, is het budget overgeheveld naar de ziekenhuizen, die de plicht hebben om de geneesmiddelen te verstrekken voor hun patiënten.” Steeds meer dure geneesmiddelen worden overgeheveld, bijvoorbeeld ook oncolitica, middelen tegen kanker.

De gedachte is dat budgetten beheersbaar worden, maar de vraag van de patiënten zal groeien. “In het eerste jaar hebben we geen problemen gezien, maar toen hadden we alleen te maken met anti-reumatica.

Nu wordt het breder met oncolitica en dat betekent dat een ziekenhuis uiteindelijk keuzes moet gaan maken, omdat het budget vastligt. Dus waar kiezen we voor? Hoe meer je decentraliseert, hoe meer de collectiviteitsgedachte uit de maatschappij verdwijnt.”

Kwaliteit van leven

Het dilemma voor de medisch specialist is duidelijk. Prof. Van de Laar: “Je wilt elke individuele patiënt de beste zorg geven, maar door de budgetbeheersing krijg je straks wellicht situaties waarin je keuzes moet maken.

Behandel je de reumapatiënt of de kankerpatiënt?” Op dit moment zijn de verschuivingen nog klein, er zijn nog geen conflicten ten aanzien van de behandeling van individuele patiënten. Maar Prof. Van de Laar vreest dat de flexibiliteit qua keuze voor medicijnen zal verdwijnen.

Nog moeilijker wordt het als kosten en kwaliteit van leven meegenomen worden bij besluiten over welk geneesmiddel toegepast kan worden. “Het kan zijn dat een goedkoper geneesmiddel een even goed resultaat geeft.

Dan kun je aan kostenbeheersing gaan doen. Maar wat als een goedkoper middel ook heel veel nare bijwerkingen heeft? Dan wordt het duurder dan een duur geneesmiddel zonder bijwerkingen. Dat inzicht zal er de komende jaren meer moeten komen en moet invloed hebben op de keuzes die we voor geneesmiddelen maken.”